呼吸支持--急诊.ppt

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1、呼吸支持中一关开泮吸气时：-胸内Pressure-腹内Pressure自然进程的破坏：“呼吸泵”作用的丧失回心血量降低对左心和肺血管的压力心排量CO低血压其他副作用……机械(正压)通气与心肺对抗（二）、分类法：根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式：控制(指令)通气(ControlVentilation,CV)：辅助通气(AssistedVentilation,AV)：支持通气(SupportedVentilation,SV)：自主呼吸(SpontaneousBreath)：不同通气方式与触发、限制、切换

2、关系的特点总结如下表：通气方式触发变量（病人用力或机械定时）限制（吸气流管理：流量或压力）切换变量（容量、流量或时间）控制辅助支持自主机器病人病人病人机器机器机器病人机器机器病人病人辅助/控制模式(A/C):强制通气临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率触发灵敏度由机器启动，也可由病人同步触发启动通气TimePressure一、呼吸衰竭的定义：迄今为止尚无公认的定义多数学者同意呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。通常血气诊断是海平面、静息状态及

3、呼吸空气的情况下动脉氧分压（PaO2）＜60mmHg动脉二氧化碳分压（PaCO2）＞55mmHg机械通气的指征机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗（一）应用指征：l呼吸衰竭一般治疗方法无效者；l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；l呼吸衰竭伴有严重意识障碍——临床最直接指标；lR：＞35～40次/分或＜6～8次/分；lPaO2＜60mmHg，尤其是吸氧后仍＜60mmHg；lPaCO2进行性升高，PH动态下降（＜7.25,特别是＜7.2者);（二）相对指征：l气胸及纵隔气肿未行引流者；l肺大泡；l低血容量性休克未补充血容量者；l严重肺出血；l缺血性心

4、脏及充血性心力衰竭？（三）临床应用：l上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机；l在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症；l撤机的可能性；l社会和经济因素；机械通气的目标CLINICAL临床目标：1.Reversehypoxemia改善低血氧症2.Reverserespiratoryacidosis改善呼吸性酸度症3.Relieverespiratorydistress减轻呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis预防和改善肺不张5.Reverserespiratorymusclefatigue改善呼吸肌肉疲劳P

5、RIMARY首要目标：AvoidIatrogenicLungInjury避免医源性肺损伤机械通气须注意：提供呼吸支持为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间防止机械通气对患者的损伤提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤机械通气的并发症l通气量不足；l通气过度；l胃肠胀气；l低血压、休克；l肺气压伤（包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等）、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；l氧中毒；l肺部感染；二、通气机常用参数的设置与调整l恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;l上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济

6、因素；l恰当地掌握好有创或无创通气指征；l正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。(一)、确定“治疗终点”目标值通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。(二)、“治疗终点”目标值严重低氧血症的通气目标值：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%(慢性呼衰可为PaO2＞55mmHg、SaO2＞85%)。高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。(三)

7、、参数的设置与调整，须考虑下列问题：1.为病人提供多大的呼吸功？完全支持部分支持2.FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？3.如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略:最佳PEEP小潮气量（6~8ML/KG）使平台压不超过30~35cmH2O必要时实施允许性高碳酸血症策略反比通气使用减速波以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气(四)、通气机常用参数设置如下：1．吸入氧浓度（FiO2）2．潮气量（VT）3．频率（f）4．吸气流速(Flow)5．吸气时间（或吸呼时比：I/E）6．同步触发灵敏度(trigger—Sensitivity)7．呼气末正

8、压（PEEP）8．通气模