低分子肝素的分类.ppt

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1、住院患者的VTE风险和防治上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科汤葳概念肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占18.3%国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数4－11％诊断技术提高患病绝对数量上升—人口老龄化不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动经济舱综合症发病趋势——我国呈迅速增高趋势Virchow理论Rudo

2、lphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论VTE的危险因素原发性危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症VTE的危险因素强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉

3、血栓继发性危险因素住院患者VTE的特点是造成患者院内突发猝死的重要原因原发疾病的存在导致症状不典型治疗往往受其他疾病和因素的干扰早期识别、积极预防是诊治的关键所在如何早期识别？VTE预防——正确使用评分工具用于VTE预防的评分工具Caprini评分表外科（不含骨科）Padua评分表内科综合评估患者VTE风险和出血风险无大出血高度风险患者无大出血高度风险患者根据VTE风险制定预防策略1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.2.SusanR,etal.Chest2012;141;e19

4、5S-e226S《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》Caprini评分：用于评估外科患者的VTE风险1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.VTE风险分度（适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科）Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险0＜0.5%低度危险1～21.5%中度危险3～43.0%高度危险≥56.0%《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》外科患者的出血危险因素1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;14

5、1;e227S-e277S.下表中的出血风险适用于：普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者《2012ACCP非骨科外科VTE预防指南》推荐的外科患者VTE预防策略出血风险VTE风险分度2012年ACCP指南推荐的预防策略无大出血高度风险极低危除了建议早期活动；不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低危推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中危推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防高危推荐使用LM

6、WH、低剂量UFH（1B）优于不预防建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施高危合并腹部盆腔肿瘤推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）有大出血高度风险患者或出血会带来严重后果的患者中危推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）高危推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）1.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.《2012ACCP骨科手术VTE预防指南》骨科大手术患者VTE预防策略骨科大手术类型推荐的预防措

7、施合并高位出血风险人群全膝/全髋关节置换术低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防IPCD或不预防直至出血风险消除可加用药物预防髋骨骨折手术低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、调节剂量VKA、阿司匹林或IPCD（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防IPCD或不预防直至出血风险消除可加用药物预防*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐《2012ACCP非外科VTE预防指南》Padua评分：用于评估内科患者的VTE风险2

8、.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防