下肢动脉血栓护理查房.ppt

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1、下肢动脉血栓患者的护理查房永州市第一人民医院心内科许萍一、责任护士许萍汇报病情22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促4年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日平车入住七病区。 体查：T：36.1℃；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO296%。神清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不应答，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿啰音以及痰鸣音。病程记录心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳

2、痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱；右侧肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、慢性胃炎病史多年。病程记录入院后辅助检查：1、实验室检查：①D-二聚体:0.70mg/L（0.0—0.3mg/L） 提示血管内血栓事件；②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症；③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml（0—0.014ng/ml）,提示心肌缺血损伤；④N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml（0—300pg/ml）提示心衰；⑤血气分析：pCO2(T):51.9mmHg（

3、35--45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93--98mmHg）。⑥痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP,白细胞:>25个/LP,G+球菌:+,G-杆菌:+,提示细菌感染。病程记录2、心电图：房颤心律，心肌缺血明显3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰EF21%4、头颅CT及胸部CT检查：①右侧额颞叶大片状低密度影，考虑脑梗死，②脑萎缩；③老年肺并感染，支气管扩张可能；④纵膈淋巴结肿大；⑤心脏增大，主动脉壁钙化；⑥双侧胸膜增厚。5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗病

4、程记录入院诊断：1、冠心病慢性冠脉病心脏扩大  心律失常心功能Ⅳ级2、 脑梗塞3、社区获得性肺炎4、 慢性支气管炎5、腰椎间盘突出症6、慢性胃炎7、高尿酸血症病程记录入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度Q1H，BSQ4H，保持呼吸道通畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力检查不合作，肌张力正

5、常。下肢血管彩超示右侧股动脉腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑块形成。病程记录7月25日复查实验室检查：①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L,白蛋白:35.40g/L,白球比:1.12,谷丙转氨酶:60.0U/L,谷草转氨酶:166.0U/L,总胆汁酸:11.3umol/L,提示肝功能损害。②肾功能示尿素:10.00mmol/L,尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。③降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。④电解质示钾:3.47mmol/L,氯:97.8mmol/L,提示低钾低氯血症。⑤C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症

6、活动。⑥乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。⑦血气分析：二氧化碳分压:34.4mmHg,pO2(T):106.0mmHg。⑧血常规示白细胞:13.0810^9/L,淋巴细胞数:0.610^9/L,提示感染。病程记录7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低，趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运差，足背动脉未扪及搏动。7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转出，于10：00转入七病区。病程记录患者目前病情：神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话，但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌，咳嗽反射差，

7、咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多，痰液不能咳出、有发热，最高体温39℃，钾结果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深，呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下肢轻度凹陷性水肿。二、床旁查看患者，护理体查，与患者进行交流。三、责任护士汇报护理问题及护理措施：1、护理问题（1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽，败血症（2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关（3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽无力有关（4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致躯体活动障碍有关三、责任护士汇报护

8、理问题及护理措施：2、护理措施：（1）备抢救车与抢救药品于床旁，加