护理文书质量控制.ppt

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1、主讲人龙丽湘护理文书质量控制第一节明确概念与意义护理文书是医疗文件中的一个重要的组成部分。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点单、护理记录等。护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料第二节夯实质控管理基础一、制定护理病历书写标准，成立护理质

2、控管理组织《医疗事故处理条例》《湖南省医院护理工作规范》专科病历书写标准护理病历模版电子病历护理文书质控组职责质控计划、分析全院大标准各科室二、护理人员的培训（一）上岗前教育（二）全员病历质量教育1、理解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异，须进行护理记录训练4、与病人之间建立良好的人际关系5、加强对细节的研究和处理（三）护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习，理解精神，改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者，既是检查者又是被检查者，只有强化了护士长质量管理意识，才能调动她们主动质量控制的积极性，全员参与质量控制

3、。第三节抓住护理文书质控切入点：基本要求、内涵质量一、遵守护理记录原则，严谨书写内容原则：客观、真实、准确、完整、及时、规范1、原则一——客观。包括：(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。例1：10:00患者自诉口腔疼痛，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜处有一溃疡面0.5cm×0.3cm，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。16:00病人自诉疼痛减轻。点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。2、原则二——真实。不加主观推理判断，不想当然(见表1)。例2：今天下午病人拒绝打针。点评：这样记录带有护士的主观判断。合适的记录：16:00病人自诉

4、：我不打针。表1常见的主观判断与建议不合适的书写内容建议内容病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标家属放弃治疗以家属签字为依据约40min后症状缓解15:20病人自诉症状减轻3、原则三——准确。(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。(2)文字描述准确。(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。例3：11:20病人自诉全身无力，出冷汗，心慌，报告XX医生,立即测BS3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。11:30症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向XX医生反映情况。点评：数字化，时间具体。4、原则四——完整。(1)文

5、字陈述完整。(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。例4：10:00病人腹水，体重58kg，腹围98cm。加床拦架，绝对卧床休息，指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。16:00病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。点评：护理评估、措施、评价完整。5、原则五——及时。(1)病情不稳定及时记录。(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。二、探索记录规律，提供记录框架1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。例5：患者准备行肠镜检查

6、，上午10：00已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2、问题记录法。以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例6：11：00术后病人自诉腹部疼痛。(1)协助病人抬高床头30°，呈半卧位。(2)指导病人全身放松勿紧张。(3)检查胃肠减压通畅。(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。11:30评估：病人疼痛减轻(或可忍受疼痛)。点评：有客观问题、具体措施、效果，数字化，有可比性。例7：一位78岁的老年病人，在家曾摔倒一次。其护理记录：跌倒评估：(1)病人床头插“防跌倒

7、”“防坠床”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事按信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。点评：根据护理理论及时评估病人的需要，提供护理服务。3、外科护理记录。例8(入院记录)：10：00病人（＋主诉）神志清(既往患者生活在家人协助下完成)。做入院介绍，指导病人食低脂易消化饮食，防止感冒，训练深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16:00已开始训练。例9(术前记录)：病人明日行“胆囊摘除术”，1