2016版病案首页填写说明.ppt

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1、住院病案首页数据填写质量规范病案室xxx2016.08泰州市中西医结合医院提纲020403012016版《规范》概况第一部分质量管理与控制指标第四部分2016版《规范》特点第三部分《规范》解读第二部分2《规范》解读管理与控制指标特点目的:三化科学化精细化信息化依据:两个法规《中华人民共和国统计法》《病历书写基本规范》概况住院过程信息诊疗信息要求：客观、真实、及时、规范、完整基本内容与要求患者基本信息费用信息特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读入院时间：是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。诊断

2、名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。几个基本概念特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。【诊断示例】主要诊断:病毒性脑膜炎其他诊断:法洛氏四联症【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例1主要诊断

3、总体原则特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。主要诊断选择原则重点内容特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读案例2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败

4、血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】主要诊断:肺炎克雷伯菌败血症其他诊断:脓毒性休克【案例评析】有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读案例3【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊断示例】主要诊断:鼻中隔偏曲其他诊断:慢性鼻窦炎【手术操作】手术及操作名称：2015年3月11日鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】患者因

5、鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读案例4【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。【诊断示例】主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大其他诊断:原发高血压病【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。以疑似诊断入院，出院时仍

6、未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读案例5【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断示例】主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。仅针对某种疾病的并发

7、症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原则选择主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读案例6【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10