《病案首页填写说明》PPT课件

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1、新病案首页填写说明伍姗姗2011-12-29卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理为付费方式改革提供技术基础卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订于2012年1月1日开始施行2013年全国“等级医院评审”全面启动检查评审前一年（2012年）的资料2009年资料作为参考半年持续改进期评审标准对首页的要求病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部

2、与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。病案首页内容的三个部分病人的基本情况：或称为病人的基本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女

3、出生日期年月日年龄国籍.（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族.身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编.户口地址省（区、市）市县邮编.工作单位及地址单位电话邮编.联系人姓名关系地址电话.入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别.出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码.出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主

4、要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码.病理诊断：疾病编码.病理号.药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师.责任护士进修医师实习医师编码员.病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医

5、师术者Ⅰ助Ⅱ助//离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：.（4）其他费用：.2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项目费：

6、.3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：.5.中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料

7、费：.10.其他类：（24）其他费：.说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（

8、卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、修改说明与填写说明1.病人基本信息“医院”名称修订为“医疗机构”名