心梗溶栓合理用药.ppt

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1、1急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南STEMI多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂[尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（streptokinase，SK）]及特异性纤溶酶原激活剂[阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-uro

2、kinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。2特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。3不同溶栓药物的比较4溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率（%）TIMI3级血流（%）阿替普酶

3、90分钟内不超过100mg是无轻度7954尿激酶原50mg（30分钟）是无极少8560瑞替普酶10mU×2，每次＞2分钟是无中度8360替奈普酶30～50mg是无极少8260尿激酶150万单位（30分钟）否无明显5328特异性纤溶酶原激活剂（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。rt-PA无抗原性，轻度消耗纤维蛋白原，但由于半衰期短（3～8分钟），需要持续静脉给药。GUSTO试验结果表明，在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA优于链激酶。我国的TUCC临床试验显示国人应用50mgrt-P

4、A后90分钟血管再通率达79.3%，TIMI3级血流者达48.2%，与国外应用100mgrt-PA的再通率接近，且减少了出血并发症。全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（通常不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35mg），总量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。半量给药法（总剂量50mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注4

5、8小时左右。5（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期为1.9小时。国内Pro-UK多中心研究显示，Pro-UK开通率高达85%，同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于UK。SESAM研究发现Pro-UK与rt-PA再通率相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK一次用量50mg，先将：20mg溶于10ml生理盐水后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生

6、理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。6（3）瑞替普酶（r-PA）：r-PA为第三代溶栓药物，对纤维蛋白的亲和力较rt-PA弱，游离的r-PA较rt-PA更能快的进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15～18分钟。多项研究显示r-PA溶栓效果与rt-PA相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予10mU溶于5～10ml注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。7（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶

7、蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。TNK-tPA半衰期较长（18～20分钟），可单次注射。TIMI10B试验表明TNK-tPA40mg的疗效和安全性与rt-PA相似，对于早期患者，TNK-tPA30天死亡率较rt-PA降低。我国既往研究显示，对于STEMI发病6小时内患者，TNK-tPA溶栓治疗90分钟TIMI3级血流率、30天病死率、中重度出血发生率与rt-PA相似。用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60