跟骨骨折诊疗常规及手术注意事宜.ppt

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1、跟骨骨折何浩中国.南宁2013.08.301989年Paley的著名文章“我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？”形象的形容了跟骨骨折处理的难度！跟骨骨折跟骨骨折占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％。其中约７５％为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。损伤机制多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起。少数为撕脱骨折。近年来车祸造成此类骨折逐年增多。跟骨的解剖学特点1.跟骨是跗骨中最大的一块；2.跟骨有6面：上面、下面、前面、后面、内侧面、外侧面；3.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；

2、4.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车突，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；5.跟骨有5突：跟骨载距突，跟骨上面内侧有扁平的载距突，载距突上面有中距关节面，其前方有前距关节面；跟骨结节内侧突较大；跟骨结节外侧突较小；跟骨外侧面前部有滑车突；跟骨关节前突；跟骨关节后突；跟骨解剖正常足底是三点负重，即由跟骨、第1跖骨头和第5跖骨头3点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60﹪的重量。足部的负重弓载距突跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。中1/3有一扁平突起，为载距突。其骨皮质厚而坚

3、硬。载距突上有三角韧带，跟舟足底韧带(弹簧韧带)等附着。跟骨内侧有血管神经束通过。载距突承受距骨方向的重力，也是跟舟韧带的附着处。跟骨解剖跟骨解剖跟骨解剖三维有限元模型正常跟骨三维有限元模型(斜面观)正常跟骨三维有限元模型(矢状位观)跟骨体是松质骨及中空结构，较为薄弱，易产生塌陷骨折。中立位模型受力后产生的骨折线整体观可见跟骨中立位受力时通过跟距外侧的关节面，并且由内后斜向前外方向的跟骨处遭受应力最大，产生了一条斜形骨折线。背伸20°位模型受力后产生的骨折线整体观可见跟骨背伸20°受力时除上述位置所受应力最大外，从跟骨体部走向后距关节面与跟腱之间的部位遭受应力

4、也比较大，产生了两条斜形骨折线Bohler角（跟骨结节关节角）跟骨结节上缘（跟骨结节与跟骨后关节突的连线）与跟距关节面（跟骨前后关节突连线）形成的夹角，正常20°―40°的角。为跟距关系的一个重要标志。又称Bohler角。Bohler角（跟骨结节关节角）Gissane角（跟骨交叉角）跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面上段连线的交角110～140°之间.Peries角（跟骨轴位角）????Sanders分型基础在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的3个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第3条线把后平面分成潜在的3块与载距突包含了4块潜在的关节骨块。

5、Sanders分型标准Ⅰ型：无移位骨折。Ⅱ型：后关节面二部分骨折。Ⅲ型：后关节面三部分骨折，关节面塌陷。Ⅳ型：四部分骨折，包括粉碎骨折。SandersⅠ型无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折的数量。SandersⅡ型跟骨后关节面为两部分骨折，移位≧2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA,Ⅱb,ⅡC型。SandersⅢ型跟骨后关节面有两条骨折线，为3部分移位骨折，又分ⅢAB,Ⅲac,ⅢBC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块。SandersⅣ型跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。根据骨折线是否波及跟距关节面分2类1.不波及跟距关节面的骨

6、折⑴跟骨结节纵行骨折⑵跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折。⑶载距突骨折⑷跟骨前端骨折⑸接近跟距关节的骨折根据骨折线是否波及跟距关节面分2类2.波及跟距关节面的骨折⑴外侧跟距关节塌陷骨折⑵全部跟距关节面塌陷骨折此类最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面，治疗困难，必然产生创伤性关节炎。跟骨结节纵行骨折及斯托性骨折跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折载距突骨折跟骨前端骨折影像学检查跟骨侧位及轴位。螺旋CT及三维重建DR术后DR跟骨轴位片跟骨轴位片常用来确定骨折类型及严重程度。判

7、定预后情况及指导手术方案。CT三维重建治疗方案发展简史150年跟骨骨折主要治疗原则基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:（1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位。（2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数。（3）恢复距下关节关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。（4）恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重轴线。另外，固定应可靠，稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。非手术治疗（保持治疗、手法复位石膏固定、闭合撬（qiào）拨复位石膏固定）。切开复位内固定手术（钢板、

8、空心加压螺钉、克氏针）。功能修复手术（