误吸与肺部感染.ppt

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1、误吸与肺部感染一个值得重视的临床问题宁波市李惠利医院ICU金雨虹我们可能遇到……75岁，女性因脑出血手术治疗后，昏迷，气管插管而转入ICU鼻胃管营养，3天后神志转清，第5天脱机，准备拔管偶然一次经胃管饲营养液时，未检查胃内残留量及气囊充气情况，平卧位饲营养液160ml后呕吐、气促，气管导管内吸出营养液，且出现体温39℃，1天后chest-x-ray：我们该如何管理该病人？制定治疗策略？很多时候我们可能并不重视！其实，误吸与肺炎很多情况下会发生。内容提要一、误吸与吸入性肺炎二、吸入性肺炎的治疗：抗生素的选择误吸误吸是指将口咽部或胃内容物吸入声门以下呼吸道的情况误吸的流行

2、病学CAP中5～15%系APNHAP中18%系AP神经系统疾病合并吞咽困难最常见死亡原因每年大约影响到30～60万美国人PaulE.Marik,etal.aspirationpneumonitisandaspirationpneumonia,NEnglMed,2001,344(9):665-671传导性气道的防御机制物理学防御功能(气道)上呼吸道的过滤作用各种反射：打喷嚏、咳嗽粘液纤毛清除系统(MucociliaryClearance，MC)细胞学防御功能(肺泡)吞噬作用：肺泡巨噬细胞和中性粒细胞免疫作用：IgA呼吸道防御系统很多情况下会发生误吸，但并未发生肺炎粘液纤

3、毛清除系统的组成纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯纤毛细胞：运输粘液毯纤毛顶端触及粘液层每秒16次协调一致(方向、频率)的摆动平均清除速率为6mm/min每20分钟更新一次粘液毯纤毛向前运动时，挺直坚硬、动作有力，向后运动时弯曲柔软纤毛运动的作用，能将纤毛顶部大约2μm厚的黏液层连同附着在黏液中的小颗粒异物朝着一个方向推送纤毛运动和纤毛清除系统下呼吸道纤毛运动向上，鼻粘膜纤毛运动向后，都朝向咽部，或被吞下，或被咳嗽排出病理状态下粘液清除系统的特点纤毛及纤毛柱状细胞缺失，甚至鳞状上皮化纤毛失方向性及短纤毛再生杯状细胞增多，粘液过度分泌粘液粘稠度改变继发性气道炎

4、症时上述损伤通常是局部和可逆转的Data:ActaOtorhinolaryngolBelg.2000;54(3):309-16正常异常误吸性肺损伤发病机理盐酸相关的直接性肺损伤盐酸吸入引起的继发性肺损伤颗粒相关的误吸性肺损伤细菌相关的误吸性肺损伤血液相关的误吸性肺损伤误吸综合征误吸可导致数种肺部综合征误吸性肺炎（吸入口咽部带致病菌的分泌物）门德尔松综合征（吸入酸性胃内容物）气道梗阻肺脓肿外源性脂样肺炎慢性间质性纤维化Mendelson迅速恢复型急性呼吸窘迫综合征型合并细菌感染型，病死率为30%～50%吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson，门德尔松综合征)误吸前

5、误吸后误吸第2天急性呼吸窘迫综合征型误吸性肺炎指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，最终导致的肺部感染这个术语实际上专指有吸入口咽部物质风险的患者出现放射学上肺部浸润的情况Aspiration（吸入）Colonization（定植）主要机制细菌进入呼吸道吸入：微量吸入口咽部定植细菌、污染的气雾剂误吸胃内容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障碍(昏迷70％)机械通气：引流不畅，插管气囊，湿化器及管道污染对1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性观察10%的社区获得性肺炎住院成人患者为误吸性肺炎30%的住院肺炎患者为误吸性肺炎老年吸入性肺炎

6、15～23％CAP是AP（Aspirationpneumonia）敬老院中AP发病率高是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因（6家医院Alberta,Canada）误吸与肺部感染误吸所致肺炎是一个常见的问题误吸性肺炎的危害占急性期卒中相关死亡的34%卒中后第一个月内死亡的第三大原因误吸性肺炎是接受经皮内镜下胃造瘘术的吞咽障碍患者最常见的死因之一是发生ARDS的重要病因之一（约占25％）VAP中，34％是由于胃内容物或口咽分泌物的误吸引起，并是术后致死性肺炎的主要发病原因误吸对死亡率的影响86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkins

7、onetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达40～60％误吸性肺炎的危险因素吞咽困难意识丧失过度镇静反复呕吐COPD牙菌斑JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27胃食管返流、误吸咳嗽反射减弱口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷