高血氨原因分析.ppt

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1、肝性脑病Hepaticencephalophathy定义是急慢性严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的一组中枢神经系统功能失调的综合征。临床主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。分类：急性、慢性轻微肝性脑病：指无明显的临床表现和生化异常，仅能用精细的智力测验和电生理检测才能发现异常情况的肝性脑病。概念：继发于严重肝病的神经精神综合症肝脏—物质代谢中心器官能量分泌排泄凝血屏障解毒肾脑肝性脑病病因：1、肝硬化2、门体分流手术（颈静脉肝内门体分流术TIPS）3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的肝功能衰竭阶段4、原发性肝癌5、急性妊娠期脂肪肝6、严重胆

2、道感染肝硬化发生HE者占70%上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘、尿毒症外科手术、感染。诱因发病机制未完全清楚。病生基础：1、肝细胞功能衰竭2、门腔V之间侧支循环（手术造成的或自然形成的）发病机制：1、门体分流性HE门腔V之间侧支循环→来自肠道的毒物未被肝脏解毒和清除→体循环→脑→功能紊乱2、急性肝性脑病暴发性肝功能衰竭发生机制或学说肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说目前新观点高血氨一、神经毒素学说—研究最多，最有根据的学说1、正电子发射体层显像示：大脑对NH3的通透性↑

3、，NH3的代谢增强2、肝衰→合成尿素能力↓→NH3↑3、血NH3↑：肝脑>肝病失代偿期>代偿4、降NH3治疗后，NH3↓→神志转清5、给含氨药物，食物可诱发肝昏迷6、NH3抑制三羧酸循环，干扰能量代谢→能量↓→脑网状结构功能失常→意识障碍7、NH3干扰NaK在NC上分布、干扰传导系统活性。（一）氨的来源1、肠道2、肾脏3、骨骼肌1、肠道是氨的主要来源，4克/日①氨的产生谷氨酰胺→NH3+谷氨酸尿素→尿素酶分解→NH3+二氧化碳蛋白质→氨基酸氧化酶分解→NH31、肠道是氨的主要来源②氨的吸收主要是非离子型氨NH3其次是离子型铵NH4+NH3有毒型，

4、能透过血脑屏障NH4+无毒型，不能透过血脑屏障③NH3与NH4+的互相转化受PH的影响PH>6肠腔NH3→血液循环PH<6血液中NH3→肠腔→排出2、肾：谷氨酰胺（谷氨酰胺酶）→NH3+谷氨酸3、骨骼肌和心肌活动时产NH3（一）（一）氨的来源（二）血NH3的清除途径：①尿素合成：肠氨在肝中经鸟氨酸循环合成尿素②组织利用：肝脑肾利用、消耗氨合成谷氨酸、谷氨酰胺③肾排出：尿素形式，NH4+形式④肺呼出：（三）HE时血氨↑的原因1高蛋白饮食→肠内产氨↑2消化道出血→肠内产氨和其他有害增加→低血压低血氧,可提高脑细胞对有害物质的敏感性→引起肾功能不全,尿

5、素经肾排出减少,泌入肠道的尿素增加,肠道产氨增加3低钾性碱中毒→NH3透过血脑屏障（三）HE时血氨↑的原因4大量利尿→钾排出过多→代碱→有效血容量不足,肾功能不全5放腹水过多→有效血容量不足,肾功能不全6便秘→毒物与肠粘膜接触时间延长→毒物吸收↑7感染→组织分解代谢↑→NH3↑→使组织耗氧量增加→肝脑肾损害加重（三）HE时血氨↑的原因8低血压→增加脑细胞对有害物质的敏感性,引起肾功能不全9镇静催眠药→直接抑制大脑呼吸中枢,任何损害肝脏的药物均可加重肝性脑病10腹泻→肠内菌群↑→产氨增加,→引起水电解质丢失和有效血容量不足.二、神经递质的变化学说（

6、一）假性神经递质1正常时兴奋性递质=抑制性兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱谷氨酸、门冬氨酸抑制性递质：5-羟色胺、γ-氢基丁酸、苯乙醇胺、谷氨酰胺2氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假性神经递质鸟氨酸循环（肝衰竭）CO2+NH3氨基甲酰磷酸瓜氨酸精氨酸代琥珀酸精氨酸鸟氨酸尿素酶肝严重受损，底物,ATP,酶活性①②高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NAD

7、NADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶丙酮酸氧化脱羧障碍NADH减少α-酮戊二酸减少ATP消耗增加酪氨酸肠菌脱羧酪胺单氨氧化酶清除肝苯乙醇胺酶食物中氨基酸苯丙氨酸脑组织假性神经递质苯乙醇胺ß羟酪胺3、肝功能↓→假性神经递质↑（二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体1GABA是一种主要的抑制性神经递质2GABA受体不仅能于GABA结合，还能于巴比妥类、苯二氮卓类相结合，称为GABA/BZ复合体3GABA、巴比妥类、苯二氮卓类任何一种与受体结合后，均能引起神经传导抑制。（二）、γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体4HE患者的血浆GABA浓度正常，氨

8、的作用下，大脑星型胶质细胞BZ受体表达上调。5部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状减轻。（三）、色氨酸学说1、正常情况下色氨酸与白蛋白结