运用pdca循环提高病历中危急值记录质量.ppt

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1、运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量质控办吴薇2016年11月7日主题选定《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》核心条款3.6.2.1C3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。宁夏医科大学总医院“危急值”管理制度主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。现状调查抽查病历中“危急值”记录情况检查发现存在不记录的情况记录不规范，仅记录数值，无分析现状调查序号评价项目合格例数合格比例1是否有记录17380%2是否在6小时内记录11667

2、%3数值是否记录正确16696%4是否有分析14986%5是否前后呼应14483%于2016年8月第1、2周抽查病历中“危急值”记录216例，调查结果如下：病历中“危急值”记录情况查检表成立CQI小组序号姓名职务组内分工1朱东质控办主任组长2吴薇质控办副主任督导3郭星质控办科员实施4李东晶质控办科员收集数据5马万里质控办科员技术支持6黄丽娟特需病历质检员实施7郭影心内病历质检员实施8张立杰结直肠病历质检员实施9-15……临床科室病历质检员实施16宋艳艳心外病历质检员实施持续提高“危急值”记录质量小组成员及

3、分工表原因分析学习不全面认识不到位医务处、质控办医师科室记录要求不明确制度新修订培训不到位检查、考核力度不够态度不认真病历中“危急值”记录质量不高不重视管理松懈质检员未履行职责病历中“危急值”记录质量不高原因分析鱼骨图要因确定序号原因频次累计比率1制度培训不到位3430.4%2考核力度不够2956.3%3质检员未履行职责2679.5%4科室管理松懈1391.1%5记录要求不明确696.4%6医师态度不认真399.1%7科室不重视1100.0%病历中“危急值”记录质量不高原因统计表病历中“危急值”记录质量不

4、高要因确定柏拉图目标设定序号评价项目合格比例1是否有记录100%2是否在6小时内记录100%3数值是否记录正确100%4是否有分析100%5是否前后呼应100%《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》规定三级甲等综合医院核心条款C级应100%符合标准。病历中“危急值”记录质量目标设定组织实施运用PDCA循环提高病历中“危急值”记录质量项目甘特图工作计划2016年8月2016年9月2016年10月责任人第1周第2周第3周第4周第1周第3周第4周第2周第3周第4周主题选定朱东郭星现状调查吴薇质检员

5、成立小组朱东郭星要因确定吴薇马万里目标设定吴薇李东晶组织实施郭星质检员成效评价朱东郭星持续改进郭星李东晶说明：计划：，完成：。2016年9月第2周和10月第1周为节假日。整改措施加强对临床一线医师的培训，进一步明确制度要求针对要因：对临床科室病历质检员进行“一对一”的工作指导整改措施解析记录要点，提供参考范例针对要因：调整检查方式，加大考核力度成效评价序号评价项目合格例数合格比例1是否有记录20094%2是否在6小时内记录16683%3数值是否记录正确19899%4是否有分析18492%5是否

6、前后呼应17889%于2016年10月第2、3周抽查病历中“危急值”记录213例，调查结果如下：病历中“危急值”记录情况查检表与目标仍有一定差距持续改进经评价发现，除按时记录项目有一定改善外，其它项目改进并不明显。前期改进措施局限，整改力度不够大；病历记录质量提升是一项长期持续的工作，短期内不易见明显成效。后期将加大整改力度，扩充改进措施，选出重点科室重点督导，以点带面，持续改进。总结体会：谢谢大家!