肺结核患者健康管理服务规范2资料.ppt

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1、肺结核患者健康管理服务规范肺结核相关知识肺结核治疗疗称和治疗方案初治（涂阳、涂阴）：疗程6个月，治疗方案:2HRZE/4HR;复治（涂阳）：疗程8个月，治疗方案:2HRZE/6HRE;结核性胸膜炎：疗程12个月，治疗方案:2HRZE/10HRE;疗程分为强化期和继续期肺结核相关知识结核病管理资料整理乡级：制度：结核病防治工作计划、结核病防治人员工作职责、疑是肺结核病人转诊推荐流程图、肺结核病人追踪流程图培训：每季度一次，有考核成绩、试卷每年2次，（完整的培训资料包括培训通知、报到册、培训课件、试卷、成绩单、培训小结）宣传：3.24宣传安排、总结、影像资料（可以和其他宣传同时进行的

2、影像资料）肺结核相关知识督导：乡级每月对2/3的村级进行督导，有病人的村可以和病人督导访视同时进行：乡村两级有督导记录，并留照片作为工作资料乡镇结核病人转诊推荐登记本（转诊率3‰）乡镇肺结核患者管理登记本肺结核患者追踪登记本肺结核或疑似肺结核转诊推荐单（双向转诊单）乡级只负责转诊推荐，不进行网报。如服药督导人员为家属，首次入户随访时对家属进行服药指导培训，有家属培训记录肺结核相关知识村级1、村级结核病管理工作制度、工作人员指责2、有参加乡级的培训记录3、村级宣传资料，有图片、宣传单、宣传彩页4、病人管理通知单（村级联）5、对病人的督导访视记录一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者需要管

3、理的肺结核患者包括：1、Ⅰ型肺结核（原发性肺结核）2、Ⅱ型肺结核（血行播散性肺结核）3、Ⅲ型肺结核（继发性肺结核）4、Ⅳ型肺结核（结核性胸膜炎）肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范二、服务内容（一）筛查及推荐转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生

4、服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。肺结核患者健康管理服务规范（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内

5、2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范2、乡医访视乡级医生收到县（区）级的短信、电话或传真等通知后，24小时内通知村医，并于3天内到患者家中进行访视，落实患者的治疗管理工作，并根据“肺结核患者治疗管理本”上的相关信息询问患者本人，同时将患者的相关信息在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记。肺结核患者健

6、康管理服务规范乡（镇）肺结核患者管理登记本肺结核患者健康管理服务规范3、漏服药的处理：每日服药方案：如果漏服药，无法补服，因此第2天不用补服，整个疗程向后顺延，如整个疗程漏服4天，则往后顺延4天结束疗程肺结核患者健康管理服务规范治疗记录卡背面有用药延误记录[由村医生填写]肺结核患者健康管理服务规范4、随访评估①、医务人员督导：医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；②、家庭成员督导：基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估如有危急情况的应紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）无需紧急转诊的，应了解患者服药情况

7、（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。5、分类干预（1）能按时服药无不良反应的患者，应继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者如未按定点医疗机构的医嘱服药的，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，