个案护理查PPT模版.ppt

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1、一例**********个案护理查房****病区-情景模拟***2014.08.16请重视:红色字体部分个案护理查房的目的：1.**********;2.************；3.******************;4.********************。责任护士汇报病史【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】[病史摘要]姓名，性别，年龄，职业。主诉:***********于(入院时间)2013.10.23日19时20分，(入院方式)由120救护车接诊后，平车推送*

2、***病区***床现病史：既往史、过敏史、家族史：既往有……………….史，留有……………….等后遗症，患者长期卧床，生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。生活习惯与自理程度：本地常住，无烟酒不良嗜好。患者饮食…..，营养状况……。睡眠…..。大便、小便………..。自理能力…..完全辅助。心理社会评估：农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家

3、属能积极配合治疗。**月**日体查情况:(24h)T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg，spo289%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm

4、压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。辅助检查阳性指标：10.23：白细胞14.2，中性细胞比例87.3%，D2聚体3.06mg/L，血沉64，血糖10.79mmol/L10.24：心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）入院临床诊断：1.2.3.主要治疗：(患者近期照片)目前该病人存在的护理问题一、现存的护理问题：危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险与呼吸道感染、分

5、泌物过多、咳嗽无力有关。诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、通气功能障碍有关。诊断依据：SPO289%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。非危急的问题：1：营养失调，低于机体需要量与代谢增加有关。诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM2：自理能力缺失，与脑卒中后肢体偏瘫有关诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。二、潜在的护理问题：1：有皮肤完整性再次受损的可能与感染、长期卧床有关诊断依据：1：心律失常诊断依

6、据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L氯离子95mmol/L10.24血气查示：钠离子139mmol/L氯离子101mmol/L10.28血气查示：钠离子134mmol/L氯离子96mmol/L10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染诊断依据:10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）三、合作性问题：护理目标与措施一、清理呼吸道无效，有窒息的危险护理

7、目标：患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、翻身拍背，促进排痰。3、按医嘱及时、准确用药。4、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。、、、、、、、、、、护士长(护理专家)专科护理查体【要求：按《护理程序（体格检查）流程》进行】突出护理质量督查：生命体征测量、阳性体征了解、专科护理技术及管路情况、基础护理“三短六洁”落实质量护理查体汇总（**月

8、**日**时）T：36.8℃,P：90次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHgspo282%,皮肤稍有紫绀。，精神萎，两侧瞳孔神志清等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，护理查体：患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻