柏林自由大夏季人文研修项目报名表.doc

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1、柏林自由大学夏季人文研修项目报名表Part1申请者身份信息（中文填写）姓名出生日期年/月/日性别英文名若有国籍出生地民族宗教信仰身份证号有效期年/月/日Part2申请者旅行证件信息（中文填写）护照号有效期年/月/日签发地旧护照号若有有效签证（请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期，如美国，B1/B2，2025年1月1日）拒签历史及理由Part3申请者学术信息（中文填写）在读院校院系入学年份专业绩点绩点/满分学制2/3/4/5年在读学历本/研年级是否希望转换本次学分是/否CET4成绩CET6成绩德语水平无/基础/

2、中级/中上级/高级TOEFL成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日IELTS成绩小分成绩听力/阅读/口语/写作考试时间年/月/日Part4申请者通讯信息（中文填写）手机号码电子邮箱QQ号微信号（部分项目期间，带队老师会通过微信与学生交流）居住地址（请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍或家庭地址）邮编邮寄地址（请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料）邮编紧急联络人信息姓名性别关系手机号码电子邮箱居住地址（请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址）邮编Part5申请者健康信息（中文填

3、写）整体状况（请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等）重大病史（请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患）用药需求（请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物）药物过敏（请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等）环境不适（请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等）饮食忌口（请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等）其他事项（请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我

4、们更好地保障你在项目期间的安全）请务必确保所有信息真实有效并填写完整本人签名：签名日期：