修正的Starling方程与液体复苏.ppt

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1、修正的Starling方程与液体复苏急诊医学科史加强前言静脉液体复苏是急诊重症患者治疗的重要组成部分，其治疗目标是纠正有效循环血容量低下的状态。临床医生进行液体复苏治疗传统上均以Starling方程为理论基础，但治疗效果往往并不完全向Starling方程所预计的方向发展，故亟需对此作出更好的理论解释。近年来关于血管内皮多糖蛋白复合物层（glycocalyx）的研究成果引起广泛关注和思考，或许可以给出一些解释。1896年，英国生理学家starling描述了血管的屏障功能，他依据动物实验推论毛细血管和毛细血管后微静脉起着半透膜的作用，能从组织

2、间隙吸收液体。Krooh及其同事依据更多的研究资料正式提出里Starling定律。经典的Starling定律认为：血浆蛋白等大分子物质不能通透的微血管屏障，能够维持血管内外胶体渗透浓度不同。跨微血管壁的液体交换，是血管内外两种方向相反的力作用的结果。血管内静水压是促进液体滤过形成组织间液的外向力量，血管内胶体渗透压是保留并从组织间液中吸收液体的内向力量。其假定组织间液中蛋白质浓度极低，从而胶体渗透压也始终低于血浆，由此推导出经典的Starling方程。一、经典的Starling方程经典的Starling方程：F=[﹙Pc-Pi﹚﹣σ﹙πp

3、-πi﹚]其中F为滤过率，Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差，πp-πi为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差，σ为反折系数一、经典的Starling方程一、经典的Starling方程微循环组织液体循环示意图1低淋巴流量悖论。2胶体渗透压悖论。3无吸收法则。二、经典的Starling方程的质疑低淋巴流量悖论Starling定律的一个基本假设----血管屏障外的组织间隙中蛋白浓度极低。然而新的研究发现组织间液中富含丰富白蛋白，其浓度与血浆蛋白浓度几乎相当，两者之间并不存在胶体渗透压梯度。根据Starling定律若血管内外胶体渗透压梯度消失

4、，由于静水压作用，血管内大量液体滤过到组织间隙，这些液体必须经淋巴系统回流返回循环，但实际上淋巴系统并没有如此庞大液体回流能力，这就是Levick提出的“低淋巴回流悖论”。Adamson等人通过模拟组织间隙模型的试验发现，人为改变组织间隙的胶体渗透压对血管的液体交换的作用并不向Starling定律所预计的那么重要。疑惑：究竟是何种作用力能够对抗静水压而使液体保留在血管内。二、经典的Starling方程的质疑胶体渗透压悖论传统认为：血管内蛋白质和胶体的作用仅在于形成胶体渗透压。事实上这一看法并不完整，血管内大分子物质与血管内皮细胞表面的相互

5、作用相当复杂。Jacob等利用离体动物心脏冠状动脉灌注的方法观察所导致的液体渗出，结果显示：采用晶体液灌注可导致导致大量的血管内液体外渗，人工胶体或白蛋白灌注均可增强血管完整性而减少渗出，尤其是灌注的白蛋白作用最为显著，令人感兴趣的是所用灌注液的白蛋白浓度极低，所形成的胶体渗透压远低于同实验所用的人工胶体灌注液。这与Starling所阐述的跨血管壁胶体渗透压差影响液体交换的理论显然不符。疑惑：胶体渗透压对于减少血管内液体的外渗并无多大作用，而构成胶体的物质本身则更为关键。二、经典的Starling方程的质疑无吸收法则传统Starling定

6、律关于液体从毛细血管动脉端滤过，在静脉端重吸收的理论也没有得到实验证据的支持。事实上：生理状态下机体大部分组织的微血管系统各段均持续有少量液体滤过到组织间隙，这些液体均通过淋巴系统返回循环系统，而不发生重吸收现象。即使血管内的静水压低于胶体渗透压时，也仅仅出现短暂的重吸收，而很快达到平衡状态，这种现象被Levick称为---无吸收法则一些特殊组织毛细血管除外—---肾小管周围和肠粘膜毛细血管等二、经典的Starling方程的质疑长期以来人们一直认为，微血管屏障只不过是由单层血管内皮细胞形成的简单结构。直至glycocalyx被发现并深入研

7、究，才意识到血管屏障的结构远为复杂。Glycocalyx：是位于血管腔内覆盖在内皮细胞表面的一层网状结构，由糖蛋白，蛋白聚糖，透明质酸，硫酸化肝素和硫酸化软骨素等组成，存在于全身所有血管之中，而EGL则是对这层结构的统称。三、内皮多糖蛋白复合物层---endothelialglycocalyxlayer（EGL）Glycocalyx特点：1.EGL生物学活性结构特点：在活体中Glycocalyx本身仅仅起到骨架作用，只有通过与血浆成分（主要为白蛋白）相结合，构成完整的内皮表面被层（ESL）才具有作为血管屏障功能的生物学活性。ESL可能承载

8、了血管屏障的绝大部分功能。2.EGL渗透性特点:生理状态下，血管内外向性的静水压使血浆成分朝EGL聚集，血浆蛋白和EGL成分结合形成一层高胶体渗透压区域，正是这一区域限制了血液成分的外渗。EG