脑出血的分型、分期治疗.ppt

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1、脑出血的分型、分期治疗病因1.脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成2.血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少3.血流动力：高血压、偏头痛4.其他：药物、酒精、肿瘤病理基础1.脑血肿占位效应→组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）2.脑水肿、颅高压局部→全脑血浆渗透压→血管源性→细胞毒性病理基础脑脊液循环障碍脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子

2、（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）临床征象1.全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征2.局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害3.内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变轻重差别血肿部位、大小继发缺血、水肿、CSF循环障碍全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能诊断1.临床：突发、迅速进展、典型的全脑及局部损害2.影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况CT：＜3日：高密度血肿；＞3日：周边低密度、高密度中心缩小；＞30日：大多为低密度；＞60日：囊

3、腔灶周水肿＜1日：不见或轻微；2周：最大；2个月：完全消失血肿增大体积增加50%以上，或2次相差＞20ml血肿扩大—提示的因素病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖＞7.8mmol/L；CT：首次CT示血肿＞25~50ml，或不规则状；血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝MR：1.超急性期（24小时）：2~3小时：高密度；12~24小时：等信号；2.急性期（2~7日）；2~3日：等信号或低信号；3~4日：T1高

4、信号；3.慢性期（1~2个月）：高信号；4.残腔期（2个月~数年）：低信号脑水肿T1低信号、T2高信号3小时：轻度→24小时：重度→48小时：高峰→72小时：减轻→16日：基本消失脑出血分型通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。临床类型脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为:急速型、暴发型、进展型、稳定型。按意识状态划分1级：意识清醒或模糊；2级：嗜睡；3级：浅昏迷；4级：中度昏迷伴脑疝；5级：深昏迷依据脑受损征象

5、，可分为I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大；V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为1.壳核出血；2.丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；3.小脑出血；4.脑干出血；5.壳核出血CT分型依血肿的范围I：血肿位于外囊；II：血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV：血

6、肿扩展至内囊前后肢；V：血肿扩展至丘脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）丘脑出血I：血肿局限于丘脑；Ⅱ:血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿扩展至下丘脑或中脑(未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）治疗──目标、方向、原则目标：减少→清除血肿，恢复正常功能方向：改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节→恢复血流→正常代谢；减轻病理生理损害：脑保护原则：维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等基本疗法及实施步骤1.内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及

7、循环，防治合并症等2.手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术基本疗法及实施步骤⑴血肿清除①开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大②穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进③脑室引流：加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次基本疗法及实施步骤1.抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术2.脑保护改善营养代谢及血液循环基本疗法及实施步骤全身情况一般处理：安静、护理、营养、防治合

8、并症调控血压：维持脑适当灌注压，＞200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒稳定内脏功能：心、呼吸、肾等基本疗法及实施步骤病因：注意寻找病因及相应处理康复：早期，生命体征稳定，循序渐进脑出血分型治疗手术适应证1.血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据2.原则上经内科治疗不能有效控