消化道出血临床路径执行表单.doc

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1、消化道出血临床路径执行表单适用对象：第一诊断__消化道出血_________（ICD-10：k92.208）；患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第１天住院第２天住院第３-4天诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程或上一级医院治疗□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□考虑非静脉曲张性上消化道出血者完成内镜检查

2、，必要时内镜下止血□考虑下消化道出血者，以止血、输液治疗为主，预约肠镜检查□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程□上级医师查房□完成腹部超声检查□肝硬化者完成肝脏血管CT三维重建检查□下消化道出血者，考虑肠道准备，肠镜前检查□继续止血、输液治疗□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程重点医嘱长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：生长抑素/垂体后叶素（必要时）□抗生素（必要时）□止血药（必要时

3、）□输血医嘱（必要时）□心电监护（必要时）□吸氧（必要时）□监测中心静脉压（必要时）□保留胃管记量（必要时）□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查前感染筛查项目□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管□血气分析□吸氧（必要时）长期医嘱：□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水，记出入量□静脉输液（方案视患者情况而定）□静脉抑酸药临时医嘱：抗生素（必要时）□止血药（必要时）□吸氧（必要时）□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。□输血医嘱（必

4、要时）□保留胃管记量（必要时）□心电监护（必要时）□监测中心静脉（必要时）□胃镜检查，必要时内镜下止血□抗生素（必要时）长期医嘱：内科护理常规□一级/特级护理□病重□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食（出血已止者）□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：针对上消化道出血的病因治疗（必要时）□止血药（必要时）□抗生素（必要时）□心电监护（必要时）□血常规、肝肾功、电解质□记24小时出入量□上腹部CT（必要时）□□吸氧（必要时）护理工作□一级/特级护理□协助患者及家属办理入院手续，介绍医院相关制度、病房环境、设施和设备□入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危

5、险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEWS预警评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估）□入院宣教□密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护□观察并记录患者呕吐物及大便色质量□密切观察患者病情变化，定期巡视□药物指导，遵医嘱给药□输血指导，告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时）□饮食指导，嘱患者及家属禁食禁水，记出入量□做好导管护理□取静脉抽血化验□检查指导（告知目的、时间地点及注意事项，重点指导胃镜和肠镜检查）□心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理□生活护理□按需准备急救用品及药物，配合抢救□一级/特级护理□密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心

6、电监护□观察并记录患者呕吐物及大便形态□密切观察患者病情变化，定期巡视患者□遵医嘱给药，做好药物指导□观察有无胃镜并发症□嘱禁食饮食，记出入量□输血指导，解释并告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时）□导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等）□静脉抽血化验□疾病指导，告知患者消化道出血的基本知识，各项治疗及检查的原因及重要性，疾病的预防和诱因□心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理□生活护理□按需准备急救用品及药物，配合抢救□一级/特级护理□密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护□观察并记录患者呕吐物及大便形态□密切观察患者病情变化，定期巡视患者

7、□遵医嘱给药，做好药物指导□指导患者流质饮食，记出入量□导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等）□静脉抽血化验□心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理□生活护理□腹部CT检查指导，告知目的，时间地点及注意事项变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第7-8天住院第9天诊疗工作□上级医师查房□根据病情决定是否肠镜检查，并肠镜下止血□根据病情决定是否可以行内镜下食管胃底静脉曲张治疗（胃底组织胶注射和食管静脉曲张套扎术）□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科