痛性糖尿病神经病变.ppt

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1、糖尿病痛性神经病变联合用药研究赣州市人民医院临床药师培训学员张慧娟糖尿病痛性神经病变的定义糖尿病痛性神经病变的临床表现糖尿病痛性神经病变的药物治疗1234糖尿病痛性神经病变的发病机制主要内容糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变是糖尿病患者中最常见也是最易致残的慢性并发症之一。目前糖尿病神经病变的发病机制包括多元醇通路活性增高、神经缺血、神经营养因子减少、自身免疫共同参与其发病过程。产生背景是长期高血糖、胰岛素缺乏。定义无论是何种亚型的糖尿病神经病变，都可引起躯体的疼痛。国际疼痛研究协会最近提出关于糖尿病周围神经痛(NP)的定义：糖尿病周围感觉运动性神经异常直

2、接引起的疼痛。属于神经病理性疼痛的一种。发病疼痛机制传导疼痛的有髓纤维(A．delta)和无髓纤维C(C纤维)受损或再生时可产生自发性神经冲动高血糖本身能够增加疼痛感受，糖尿病患者的疼痛耐受性明显低于正常人。DPN及糖尿病血管并发症与血管内皮细胞功能紊乱及内皮细胞晚期基化终末产物（AGEs）所诱导的氧化应激损伤有关，高血糖诱导AGEs产生，使周围神经髓磷脂易被巨噬细胞吞噬，造成节段性脱髓鞘，同时导致各种核因子（NF)-kB介导炎性反应的基因上调，加重痛觉及神经功能异常。糖尿病神经病变不同阶段中疼痛的产生机制仍未完全明确临床表现患者主诉以疼痛为主，对疼痛性质的描述各式各样，以烧灼

3、样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间尤剧。其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复的短暂性或一过性至持续疼痛均有描述。神经病理性疼痛典型表现推荐药物及剂量不推荐A级推荐普瑞巴林，300-600mg/dB级推荐加巴喷丁，900-3600mg/d奥卡西平丙戊酸钠，500-1200mg/d拉莫三嗪文拉法辛，75-225mg/d拉科酰胺度洛西汀，60-120mg/d可乐定阿米替林，20-100mg/d已酮可可碱右美沙芬，400mg/d美西律硫酸吗啡，逐步增加120mg/d磁场治疗曲马多，210mg/d低强度激光治疗羟考酮，平均37mg/d，最大120mg/d灵气(Reik

4、i)治疗辣椒碱，0.075%QID硝酸异山梨酯喷雾剂电刺激，经皮神经刺激×3～4周指南推荐意见2011AMERICANACADEMYOFNEUROLOGYC级(证据级别较弱)A级(证据级别强)B级(证据级别中等)U级(证据不充分)指南推荐意见在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因贴片或可用于治疗DPN普瑞巴林被证实有效，应被用于DPN治疗加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒素可被用于DPN治疗目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静目前亦无充分证据显示，使用维生素

5、类药物(包括α-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗DPN指南推荐意见痛性糖尿病神经病变症状治疗根据适应症-禁忌症和合并疾病普瑞巴林或加巴喷汀SSRISNRI（度洛西汀）疼痛控制不佳时根据适应症-禁忌症SSRI或SNRISNRI或普瑞巴林TCA或普瑞巴林如果疼痛控制仍然不佳阿片类药物单用，然后与其他联用※普瑞巴林+硫辛酸>硫辛酸：治疗糖尿病神经病理性疼痛疗效较单用普瑞巴林疗效显著提高，能够明显减轻患者疼痛，且未见明显不良反应。临床和实验医学杂志2015年10月第14卷第20期硫辛酸与普瑞巴林+硫辛酸疗效比较：度洛西汀、硫辛酸单用与度洛西汀+硫辛酸疗效比较：※度洛西汀+硫辛

6、酸>度洛西汀、硫辛酸：在单用度洛西汀、硫辛酸治疗糖尿病痛性神经病变效果不佳时，在经济条件允许的情况下，联合用药可进一步缓解症状。中国医师进修杂志2011年1月5日第67卷第1期硫辛酸与前列腺素E1+硫辛酸疗效比较：※前列腺素E1+硫辛酸>硫辛酸：联合用药具有协同效应，较单药治疗组具有更显著的临床疗效。实用医学杂志2007年第23卷第9期甲钴胺+硫辛酸与甲钴胺疗效比较：※前甲钴胺+硫辛酸>甲钴胺：联合应用疗效优于甲钴胺单药治疗，且无不良反应，值得临床推广使用。实用医学杂志2008年第24卷第24期小结※每种药物治疗糖尿病神经病变的侧重点不同，而不同的合并神经病变的糖尿病患者产生症

7、状的机制也不完全一样。一种药物可能只能针对其中一种导致神经病变的机制，联合用药往往比单独用药取得更好的效果。※对于病史较长的患者，症状较重，往往不单纯合并神经病变，其慢性动脉闭塞症等其他并发症也较严重，此时联合针对不同发病机制的药物效果更明显。※单独或是联合应用治疗神经病变的药物，能够延缓甚至防止其并发症的进展，提高患者的生活质量。引用文献2011AAN/AANEM糖尿病周围神经痛治疗指南赵鹏,项小平,周士海，等.普瑞巴林和加巴喷丁对糖尿病周围神经痛疗效的对照研究[J].中国医师进修杂志,2