西安市社区日间照料机构运营情况调查表.doc

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1、附件4西安市社区日间照料机构运营情况调查表一、社区日间照料机构基本信息单位名称地址登记备案部门业务主管部门注册备案时间注册金额统一社会信息代码法人代表人联系方式邮箱服务场地性质□自有□政府提供□租赁占地面积建筑面积单位性质□公办□民办□公办民营上年度年检结论是否参加社会组织等级评估□是□否评估等级有效日期二、社区日间照料机构服务基本信息服务形式□社区日照服务□上门服务□其他核定业务范围单位服务内容□助洁□助浴□助餐□助医□代购□文化娱乐□精神慰藉□其他床位数(张)服务对象健康状况年度服务总人数自理老人数半自理老人数失能老人数服务对象年龄分布60-69岁70

2、-79岁80岁以上能及施备功室设设服务对象休息区面积(m2)床位数设施设备棋牌区面积(m2)容纳人数设施设备阅览区面积(m2)容纳人数设施设备健身康复区面积(ma)容纳人数设施设备餐厅面积(m2)容纳人数填报单位(公章)：人/耐/张/件/元单位:设施设备心理咨询室面积（m2）容纳人数设施设备消防设施设备三、社区日间照料机构团队基本信息人员情况（人）职工人数本科以上专科高中初中及以下正式人数聘用人数医生（人）医生资格职业医生注册地护士（人）护士资格护士执业注册地护理人员（人）专业技术职称人数高级职称护理人员主要来源城区管理人员（人）社会工作者（人）心理咨询师

3、（人）中级职称郊县营养师（人）康复师（人）其他初级职称外地从业人员年龄结构35岁以下36-45岁46-55岁上四、社区日间照料机构收费及资金运营情况经营状况□盈利□微利□收支平衡□亏损□其他主要收入来源（可多选）□收取服务费用□政府拨款、补贴□集体募集资金□个人投资□购买服务资金□社会捐赠□其他支出情况人工费用（工资、奖金、补贴、社会保险和单位福利等）占％开展为老服务费用（项目、活动、日常服务等）占%,物业费用（水电、天然气、暖气、房租、办公耗材等）占%,其他占%O收费标准综合收费助洁助浴助餐体检特殊护理其他（月/元）护理项目服务项目机构负责人调研人员确认

4、日期确认日期备注：此表格以“文字/数字填空”或者“的方式填写。