解答基层医师对肺炎治疗疑问

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1、解答基层医师对肺炎治疗疑问　　[读者来信]我是河南县医院的基层读者，我们医院每年大约收治大叶性肺炎20-50例。治疗时常用头孢硫脒+阿奇霉素，在7天，但在影像学上未明显改善时，还要继续用抗感染治疗吗？是否需要复查，多长时间复查？②肺不张常见的原因及治疗方式有哪些？③基层没有夫西地酸供应，氨曲南也要医院药事科批后才能用，那么治疗上有什么建议？需要外购以上药物吗？④是否需常规治疗革兰阴性菌？[专家指导]关于肺炎的知识回顾在解答读者问题之前，先来回顾一下关于肺炎的基础知识，以更好地理解下文“问题解答”中的分析和疾病的诊

2、治方法。肺炎的临床分类肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。解剖学分类按照解剖学分类，可分为：①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。病因分类7按照病因学分类，可分为：①细菌性肺炎；②非典型病原体肺炎；③病毒性肺炎；④肺真菌病；⑤其他病原体所致肺炎；⑥理化因素所致的肺炎。患病环境分类按照肺炎的获得环境分类，可分为：①社区获得性肺炎（CAP）；②医院获得性肺炎（HAP）。重点提示由于同一微生物感染可导致不同结构改变，

3、且因早期抗生素的应用使得X线影像改变不典型，因此按解剖分类对临床治疗帮助不大。由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难。因此目，前多按肺炎的获得环境进行分类，主要基于病原体流行病学调查的资料，有利于指导经验性治疗。社区获得性肺炎的常见病原体及治疗方法社区获得性肺炎是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎称医院获得性肺炎。根据“读者来信”的资料，本文主要介绍社区获得

4、性肺炎。了解相应病原体有助于经验性治疗社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲型或乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等，其中以细菌合并非典型病原体的混合感染居多，尤其是肺炎链球菌混合肺炎支原体感染为主。7●不同的就诊场所、年龄、疾病严重程度，影响社区获得性肺炎致病菌的构成。全球各地区流行病学资料显示，门诊患者中有40%-50%的病原体不明，肺炎链球菌占9%-20%，肺炎支原体占13%～37%，肺炎衣原体占17%，嗜肺军团菌占0.7%～13%。●不同年龄的患

5、者，社区获得性肺炎致病菌构成比例有所不同。非典型病原体在年轻患者中检出率较高，随年龄增加肺炎链球菌检出率相对增高。●疾病严重程度及一些特定因素或状态，会影响社区获得性肺炎致病菌构成。如对于有基础心肺疾病、多种内科合并症以及近期接受过抗感染治疗的人群，革兰阴性肠杆菌感染机会增加。在结构性肺病、长期应用激素或抗生素（>7天）以及营养不良等情况下，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能。对于酗酒、神经功能损伤、食管疾病患者要注意厌氧菌感染的可能。经验性治疗方法药物选择对于门诊青壮年、无基础疾病患者，社区获得性肺炎初始经验性抗生素

6、选择：①青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；②多西环素（强力霉素）；③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）。7对于老年人或有基础疾病患者，可选择：①第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；②β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林，克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类。治疗疗程传统的抗菌治疗疗程是7-14天。但到目前为止一直缺乏充分的循证医学证据，因此以前的各种指南均未提供一致的意见。近年来，针对治疗肺炎常用的药物，不

7、断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗，即短程治疗（≤5天）取得了与常规治疗（7-14天）相当的疗效。提示对于哪些初始抗生素治疗失败的患者，由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌引起的感染，合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎时，以及由少见病原体引起的感染，不适于应用短程治疗。基于近年来的多项研究成果，2003年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48～72小时，或疗程7-10天，对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素如阿奇霉素最短疗程为5～7天，可引起肺实质坏死的

8、细菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）所致肺炎其疗程应>2周，非典型病原体肺炎疗程为10～14天。提示7经验性治疗首选对肺炎链球菌有效的药物，可选择青霉素类（青霉素，阿莫西林等）、第一代或第二代头孢菌素或大环内酯类药物。但最新国内外耐药研究显示，肺炎链球菌对青霉素和第二、三代头孢敏感率逐渐下降，对大环内酯类耐药情况十分严重，对呼吸喹诺酮类c如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）保持