医疗机构 （卫生机构（组织）代码：.doc

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1、医疗机构（卫生机构（组织）代码：）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月口年龄（Y/M/D）国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省市具（区）籍贯省（区.市）市身份证号职业婚姻口1.未婚2.己婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省市县（区）电话邮编户口地址省市县（区）邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1•急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别口1.1中医1.2民族医2.屮西医3.西医入院时间年月口时入院科别病房转科1.年月日时转科2.年月曰时转科3.年

2、月曰时转科出院时间年月u时出院科别病房实际住院天门（急）中医诊断（病）疾病编码中医诊断（证）疾病编码门（急）西医诊断疾病编码门（急）诊医生实施临床路径：口1.屮医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：□1•是2.否使用中医诊疗设备：□1.是2.否使用中医诊疗技术：□1.是2.否辨证施护：□1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病主要诊断主证其他诊断入院病情1•有2.临床未确定3.恬况不明4.无病例分型口人一般B急C疑难D危重抢救次成功次损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1.无2•有，过敏药物

3、：死亡患者尸检□1.是2.否血型□l.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任©注任）斷责任护士进修医师主治医师住院医师实习医师编码员病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月口手术獅作日期手术獅作名称手术手术及操作医师切口林麻醉麻醉医师手术砂作I助II助方式离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入

4、院后天小时分钟住院费用（元）：总费用（白付金额：）1•综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费（中医辨证论治费屮医辨证论治会诊费）（2）—般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2•诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3•治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4•康复类：（11）康复费：5•中医类：（中医和民族医医疗服务）（12）诊断（13）治疗（外治骨伤针刺与灸法推拿治疗肚肠治疗特殊治疗）（14）其他（屮药特殊调配加工辨证施膳）6•西药类：

5、（15）西药费：（抗菌药物费用：）7•中药类：仃6）屮成药费（医疗机构屮药制剂费）（17）屮草药费：8•血液和血液制品类：（18）血费（19）白蛋白类制品费（20）球蛋白类制品费（21）凝血因子类制品费（22）细胞因了类制品费9•耗材类：（23）检杳用一次性医用材料费（24）治疗用一次性医用材料费（25）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（26）其他费：说明：（一）医疗付费方式1•城镇职工基木医疗保险2•城镇居民基木医疗保险3•新型农村合作医疗4•贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费&其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住

6、院费用清单的，住院病案首页屮可不填写“住院费用”。但必须按首页用分类提供电子数据。附：产科分娩婴儿记录表：（选填）L;性别分娩结果ts(g)婴儿转归呼吸抢救次数11媾男性女性死产死胎死r：转科出院白然度息1234肿瘤专科病人治疗记录表：（选填）肿瘤分期类型口1.P病理2.C临床TO0/1/2/3/4N□0/1/2/3MO0/1分期I・放疗方式：口1根治性2姑息性3辅助性程式：口1连续2间断3分段装置：口1钻2肓加3X线4后装1・原发灶（首次、复次）剂量：CY/次/天：起止口期：年月至年月日2.区域淋巴结（首次、复次）剂量：CY/次/天：起止日期：

7、年月至年月日3.转移灶剂量：CY/次/天：起止日期：年月至年月日II•化疗方式：口1、根治性2、姑息性3、新辅助性4、辅助性5、新药试用6、其他方法：口1、全化、2、动脉插管、3、胸腔注、4、腹融、5、縮主、6、其他起始起始结束口期药物名称侪U量）疗程疗效（消失、显效、稳定、进展、未定）CR、PR、SD、PD、NACR、PR、SD、PD、NACR、PR、SD、PD、NA附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基木要求（一）凡木次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家屮医药管理局关于修订印发屮医住院病案首页

8、的通知》（国屮医药发（2001）6号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电了签名。（三）凡栏目屮有“□”