医疗机构 （组织机构代码：.doc

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1、医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月H年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄M新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.萇他现住址省（区、市）市具电话邮编户口地址省（区、市）市具邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1•急诊2.门诊3.英他医疗机构转入9.英他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码

2、出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码院情入病主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2•临床未确定,3•情况不明,4•无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1•无2•有，过敏药一物：死亡患者尸检□1•是2.否血型□1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（01主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量口1•甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作^码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方

3、式麻醉医师术者I助II助//////离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷吋间：入院前天小时分钟入院后天小吋分钟住院费用（元）：总费用（白付金额：）1•综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用:2•诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3•治疗类：（9）非手术治疗项目

4、费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4•康复类：（11）康复拔：5•中医类：（12）中医治疗费：6•西药类：（13）西药拔：（抗菌药物费用：）7•中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8•血液和血液制品类：（16）血拔：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制H战:（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9•耗材类：（21）检杳用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10•其他类：（24）其他费：病例分型口l.A2.B3.C4.D,实施重症监护

5、口1.无2.有,监护总时间：天小时，单病种管理口1.是2.否实施临床路径管理：口1.未进入2.变异退出3•完成，实施DRG、管理：口1.无2•按病种3.按费用4.两者都有抗生素使用：口1.使用2.未使用，细菌培养标本送检：口1.是2.否，法定传染病：口1.甲类2.乙类3.丙类肿瘤分期：TNM;1.0期2.I期3.II期4.III期5.IV期6.不详，新生儿评分：分说明：（一）医疗付费方式1•城镇职工基本医疗保险2•城镇居民基本医疗保险3•新型农村合作医疗4•贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可

6、山医院信息系统提供住院费用清小的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。