社区慢病管理的实证性研究.doc

《社区慢病管理的实证性研究.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、社区慢病管理的实证性研究［摘要］目的探索慢病管理方法与实施规律。方法选择广东省屮山市开发区城东和健康花城两个社区中的80例糖尿病与高血压病患者为观察对象，釆用HJK-H05慢病管理系统为实施工具，选择量化运动、量化饮食、戒烟限酒和心理疏导等4个阶段进行干预管理，管理后的观察指标包括体重指数(BMI)、腰围、餐后2h血糖、达标情况等。结果经过观察，本组患者管理后的BMI、腰围和餐后2h血糖等指标与管理前比较冇显著改善，差异有统计学意义(P〈0.05)o其中糖尿病患者的达标率从42.5%提高到了75.0%,高血压患者的达标率

2、也从55.0%提高到了87.5%。结论社区慢病患者采用HJK-II05慢病管理系统进行管理能取得比较好的效果。［关键词］全科医生；社区卫生；慢病管理；高血压［中图分类号］R197［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(2013)10(a)-0141-03慢病管理作为国家基本公共卫生服务内容，在我国广泛开展，对高血压患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明确的要求。慢病管理是公共卫生服务的关键环节［1］,为了提升慢病管理质量，强化慢病管理的科学性，探索慢病管理的内在规律性，以利今后慢病管理工作三维空间的拓宽与深化［2

3、-3］o本文采用实证性研究方法，以HJK-H05慢病管理系统为实施工具，选取糖尿病、高血压两类慢性病患者为观察对象，实施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及评价。以期为今后在慢病管理过程中更好的发挥慢性病管理系统的支撑作用，提供客观依据。1资料与方法1.1一般资料选择中山市开发区城东和健康花城两个社区中的糖尿病与高血压慢性病患者作为研究对象。研究对象的纳入标准为：①被止规医疗机构诊断为2型糖尿病或原发性高血压；②年龄W80岁；③依从性好：容易随访，可定时参加复诊并遵守膳食、运动处方；④病程W10年。研究对象的剔除标准为：

4、①严重糖尿病并发症及并发临床疾患，如急性严重代谢紊乱、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、冠心病、脑卒中。②运动障碍,包括骨骼关节病变及肌肉病变引起的运动障碍。在两个社区中选取符合纳入标准的80例。英中，高血压患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年龄51-78岁,平均64岁；慢病管理及观察时间为2011年1〜7月。1.2干预方法整个研究管理过程以实施健康教育与管理干预为主，包括4个阶段：导入期、强化期、巩固期、维持期。其中导入期为2周，主要是对患者进行健康教育和参加管理前的培训；强化期为6周，是患者形成

5、良好行为的关键时期；巩固期为6周，对患者的行为方式进行巩固；维持期为14周,在这个阶段，社区医生的监管频率下降，主要是监督患者巩固前一阶段的成果。通过4个阶段的管理，达到最终让患者学会一整套自我管理方法之目标。对研究管理対象，在导入期进行1次健康教育讲座，介绍慢病管理模式以及内容，管理内容包括：生活方式与慢性疾病、健康与运动和健康与饮食。每次复诊时采取一对一进行强化生活方式干预。根据管理对象饮食和运动实际情况，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、运动、用药等方面进行个体化指导，帮助管理对象正确认识疾病，形成科学的健康理念

6、，逐渐养成良好的生活方式，提高依从性。1.2.1量化运动根据管理对象所患慢性病的严重程度，评估其参与管理前运动情况，并帮助管理对象选择合适的身体活动形式、频率和时间。通过配戴iMato人体运动能量消耗监测仪，监测每人每日的运动能量消耗,数据上传至慢性病管理系统进行分析，制订个性化的运动处方，处方内容包扌舌：患者每FI运动的方式、平均持续时间、运动强度等。同时通过佩戴iMale运动能量监测仪，增加运动的趣味性，使患者自觉根据运动处方调整运动强度，达到有效运动量，养成科学的运动习惯。1.2.2量化饮食如实记录管理对象复诊期间

7、典型的一天膳食情况，用慢性病管理系统对膳食情况进行分析，如三大营养素比例、三餐热能比等，指出其饮食中不合理Z处，并根据患者饮食习惯开出个性化的膳食处方和督导语，指导管理对象合理膳食，纠止其不合理的饮食习惯。根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案。管理对象按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；通过食物模型及膳食处方提供食物能量消耗换算的方法，使管理对象能根据季节的变换和个人喜好自己调控能量的摄入与支出，让量化的膳食处方落到实处。低盐、低油饮食：向管理对象发放控盐勺、定量油壶，量化管理对

8、象每口食盐、食用油的摄取量。规定管理对象每日食盐摄入量不超过6g,食用油摄入量不超过25g（约30mL）o1.2.3戒烟限酒对入选的80例管理対象进行调查，了解其吸烟和饮酒情况。对吸烟者和饮酒过量者进行戒烟、限酒的宣传教育。在慢性病管理系统中对吸烟和饮酒过量的人群进行定向健康教育指导，介绍吸烟和饮酒的危害及对身体各器