委托检验申请单(山东检验检疫技术中心)

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1、山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心委托检测协议书注：①★栏目为委托单位必填项目②以¨标记的栏目用“ü”选择报检号（ApplicationNo.）：　★委托单位名称(Client)：　　　　　　　　　　　　　英文名称(Applicant)：联系人（ContactPerson）：地址(Address)：　邮编（PostCode）：　　电话(Tel)：　传真(Fax)：电邮(E-mail)：样品信息(SampleInformation)：★样品名称及规格(ProductDescription&Spec)★存放条件★样品数量/重量(P

2、roductQuantity/Weight)□室温□冷藏□冷冻□其它样品生产商(Producer)样品标识(ProductSign)★检测项目及依据（TestItemsandStandard）备注：如委托方未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据Note:Ifapplicantscannotprovidetestingmethods,namelyagreeingwiththemethodswechoose.备注(Remarks)★请选择报告形式(ReportEdition):□中文报告(Chinese)□中英文对照报

3、告(EnglishandChinese)□英文报告(English)★取报告方式及要求(Reportpickup):□自取(Self-pickup)□传真(ByFax)□国内快递(DomesticEMS)报告邮寄地址、联系人及联系方式：以下由技术中心受理人员填写：样品状态确认：□符合要求□其它　　　　　　　　　　检测费用(TestCharge)：人民币元付款方式：□送样时交费□银行转账□定期结算（需事先与本中心签署结算协议）双方约定条款：1.委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价

4、，检测结果的使用所产生的直接或间接损失，检验方不承担任何责任。2.对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。3.委托单位同意支付所需费用，保证在报检后三个工作日内支付检测费用。4.若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。5.委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。6.若委托单位未事先申明

5、，检测单位在完成《检测报告》后可自行处置剩余样品。7.检测单位代办邮寄、托运的样品和特快专递的报告，其费用由委托单位承担。8.双方同意按以上条款执行，签字生效。未经双方同意不得单方面更改，若一方需要更改，需经双方协商一致并做出书面说明，作为本协议的补充件。受理人员签字：委托人签字：日　　期：日　期：　山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心地址：山东省青岛市瞿塘峡路70号邮编：266002网址：www.stciq.com咨询电话：0532-80885030传真：0532-80885038语音查询：0532-80885000证书领取：

6、0532-80885032共二联　第一联　回执山东出入境检验检疫局检验检疫技术中心委托检测协议书注：①★栏目为委托单位必填项目②以¨标记的栏目用“ü”选择报检号（ApplicationNo.）：　★委托单位名称(Client)：　　　　　　　　　　　　　英文名称(Applicant)：联系人（ContactPerson）：地址(Address)：　邮编（PostCode）：　　电话(Tel)：　传真(Fax)：电邮(E-mail)：样品信息(SampleInformation)：★样品名称及规格(ProductDescripti

7、on&Spec)★存放条件★样品数量/重量(ProductQuantity/Weight)□室温□冷藏□冷冻□其它样品生产商(Producer)样品标识(ProductSign)★检测项目及依据（TestItemsandStandard）备注：如委托方未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据Note:Ifapplicantscannotprovidetestingmethods,namelyagreeingwiththemethodswechoose.备注(Remarks)★请选择报告形式(ReportEdition

8、):□中文报告(Chinese)□中英文对照报告(EnglishandChinese)□英文报告(English)★取报告方式及要求(Reportpickup):□自取(Self-pickup)□传真(ByFax)□国内快递(DomesticEMS)报告邮寄地址