心脏康复的内容与疗效进展-李玉峰编译

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1、第二十九章心脏康复DANIELEFORMAN历史传统心脏康复组织运动训练调整危险因素康复教育心理评估心脏康复的设计运动训练的安全性心脏康复的价格效益心脏康复有效性的证据什么是心脏康复的关键总结心脏康复是急性冠脉综合征（ACS）医疗过程当中处于动态变化的相应组成部分。由于作为粥样硬化基础的炎症和生化改变通常是由生活习惯和危险因素引起的，因此，从理论上说，运动疗法及综合二级预防具有很大的优势，这一点一直得到了公认。然而，令人痛心的是，心脏康复在临床上的应用还很不够。另外，许多人不情愿为心脏康复治疗付费，17而且心脏康复没有得到应有的使用可

2、能与人们的错误观念有关。有人认为对于ACS来说，心脏康复不如其他干预措施重要，例如血运重建疗法及药物疗法。尽管急性干预措施可以在短时间内提高心肌的存活和稳定性，但是，冠状动脉疾病是一个慢性过程，而且，在相当长的时期之内，不健康的生活习惯和对医疗措施的不依从性是普遍而隐匿的。心功能下降、认知能力损害、生活质量降低、再发心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭、心律失常、甚至死亡均是冠状动脉疾病的有害结果之一，而不良的生活行为可以使上述情况恶化。ACS短期内的成功救治导致慢性冠心病患者的增多，而这些患者尤其容易受长期不良生活习惯的损害。因此，心脏康复是

3、影响ACS长期预后的重要环节。历史回顾心脏康复最初的发展开始于50年前，而对于心脏康复观点的转变来源于心肌梗塞患者的早期活动与运动。在此之前，人们提倡床上休息和静坐，认为这样可以减少心肌缺血、心律失常、再发心梗、室壁瘤和/或心脏破裂的发生。但是，具有影响力的研究开始显示出心肌梗塞后过度的床上休息可以导致不良后果以及早期活动与运动的有益作用。从开始的初级运动到后来的高级别运动都被证明是安全的，并成为心脏康复的规定方法。典型的康复计划包括院内和院外两种形式。对于首次住院的冠心病患者（例如心肌梗死或冠脉搭桥），院内康复模式有利于患者从卧床休

4、息到日常活动的过渡。出院后的康复计划在于进一步提高活动级别，然后促进日常活动的维持。在这种情况下，心脏康复作为一个医学词汇，被看作是有监护的运动训练。开始，心脏康复被用来使心肌梗塞（MI）或者17冠脉搭桥（CABG）患者能够安全地活动起来，而在往常，这些患者通常要经历漫长而又枯燥不安的住院期。这样，心脏康复开始以医疗处方形式得到应用，因为这样可以使患者尽早出院，或许还有益于恢复工作。在职业回归与工作方面证明心脏康复的作用，可能造成一种偏见：心脏康复特别适合于上班族。这种观点忽略了这样一个事实，也就是说还有其他许多人群同样可以患有冠心病

5、。而且，接下来的研究显示，与心脏康复相比，心肌梗塞后回归工作的问题与工作本身的性质关系更加密切。许多研究显示出在妇女、老年人以及种族多样性的人群中，心脏康复的潜在益处。随后，重视对危险因素调整的观点逐步形成，而心脏康复计划扩展了调整内容。1994年，美国心脏病协会（AHA）公布的心脏康复指南增加了综合二级预防的内容，包括控制血压、戒烟、减轻压力、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、调整饮食、提高服药依从性及减轻体重等。即使把运动训练与危险因素调整正式结合起来以后，许多人依旧把心脏康复只看作是运动训练，正是这种观点的继续导致今天实施心脏康

6、复人数的持续不足。现代冠心病（CAD）17治疗标准的实施缩短了住院时间，这样，主要由于功能受限而进行的心脏康复就显得的不很恰当。在这些变化当中，以家庭为基础的心脏康复方式开始受到青睐。以家庭为基础的康复计划可以提供传统康复的有利因素，而且从形式上说，许多人认为更适合于今天住院时间更短以及没有器质性损伤的ACS患者。另外，以家庭为基础的康复形式变的更容易被患者接受。（有的患者不愿或者不能到医院接受院内康复，例如衰老的患者等）新技术的进展使家庭康复成为更具吸引力的选择，为家庭康复患者之间或者与住院患者之间的相互联系及交流提供了可能性。（不

7、必离开家庭就可以通过仪器进行交流及监护）。或许，更重要的是许多人认为以家庭为基础的心脏康复具有更大的价格效益比。总之，在心脏康复领域给人一种不断变化的感觉。人们对运动及危险因素调整生理学上广泛益处的了解正在增多。事实上，许多报道指出，运动与危险因素调整有多方面的益处，适合心脏康复的患者扩展到包括心力衰竭，周围血管疾病，心脏移植，糖尿病，肥胖及ACS与血运重建的患者。当然，目前心脏康复程序的实施仍需相当的资金消费。关于心脏康复重要性及认识的争论目前正在进行。即使在CAD患者当中，在大于200万的患者当中，估计仅有10%~20%的患者实施

8、了心脏康复治疗，而被诊断为其他心血管疾病的患者当中进行康复的比率会更低。而在即使已经开始实施康复治疗的患者当中，也约有25%~50%的人会在数周至数月之间退出。以家庭为基础的心脏康复可能会使其应用范围扩大，但这些程序还没