合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷.doc

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1、合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷①问卷说明尊敬的中老年朋友，您好：我们是安徽建筑大学社区养老调研小组的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了更好的完善本市的社区养老工作，改善老年人的晚年生活，我们特此对合肥市社区养老的基本状况和老年人的养老需求进行调查了解。本问卷无需填写您的姓名和工作单位等隐私问题，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，工作完成以后将予以销毁，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！填写说明本张问卷由自然年龄60岁及以上的老年人进行填写，由单项选择、多项选择和开放性题目构成。Q1：您的年龄性别Q2：您目前的身体

2、状况？A：很好，还可以照顾别人B：较好，不需要别人照顾C：一般，有时候需要别人照顾D：很差，完全离不开人Q3：您有几个子女？A：1个B：2个C：2个以上D：没有子女Q4：您一个月的收入有多少？A：500元以下B：500~1000元C：1000~1500元D：1500元以上Q5：您收入的来源主要是？A：退休金或工资B：政府补助C：子女补贴D：股份红利或房屋租金Q6：您现在的居住情况是？A：独居B：和子女居住C：和老伴居住D：和家中其他亲戚居住Q7：目前，您的生活起居主要由谁照顾？A：老伴B：子女C：社区护理人员D：私人雇佣护理人员E：自己Q8：您目前的精神状态如何？

3、A：每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B：虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊C：人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D：其他Q9：您在生活中的主要困扰是什么？（多选）A：经济困难B：生活起居无人照顾C：自己或者老伴身不好，多有疾病D：和子女关系不融洽E：文化娱乐活动较少，生活常感无聊F：家庭事物繁重Q10：您目前生活的社区具有哪些养老服务设施？（多选）A：便民超市B：社区卫生站C：文化活动中心D：24小时药店E：便民菜市场F：社区养老服务中心G：健身器械Q11：您对这些养老服务设施是否满意？A：非常满意B：一般C：没有感觉D：不满意Q12：您希望所在社区需要

4、在哪些方面提高养老服务？(多选)A：日常照顾方面（打扫卫生、洗衣做饭等家政服务）B：精神方面的照顾（陪同散步、外出、聊天等）C：多组织老年人活动D：医疗卫生方面E：紧急救助F：其他Q13：除了以上提到的养老服务设施，您还需要哪些？Q14：您是否了解智能服务设备？A：很了解B：听说过C：完全不知道Q15：您是否在您的日常生活中使用过或者正在使用以下智能服务设备？（多选）A：智能手机B：智能手环C：家庭一键紧急呼叫设备D：家庭监控设备E：智能手表F：智能机器人G：智能家具H：智能眼镜Q16：在未来的生活里，您是否接受使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：接受

5、B：不接受C：视未来情况而定Q17：在以下哪种情况下，您会选择使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：自费B：政府补贴C：自费和政府补贴各占一部分Q18：在未来的生活里，您是否需要使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：需要B：不需要C：视未来情况而定Q19：您对社区养老还有什么样的建议？合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷②问卷说明尊敬的中老年朋友，您好：我们是安徽建筑大学社区养老调研小组的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了更好的完善本市的社区养老工作，改善老年人的晚年生活，我们特此对合肥市社区养老的基本状况和老年人的养老需求

6、进行调查了解。本问卷无需填写您的姓名和工作单位等隐私问题，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，工作完成以后将予以销毁，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！填写说明本张问卷由家中有老人需要赡养的中老年人进行填写，由单项选择、多项选择和开放性题目构成。Q1：您的年龄性别Q2：您目前的身体状况？A：很好，还可以照顾别人B：较好，不需要别人照顾C：一般，有时候需要别人照顾D：很差，完全离不开人Q3：您家中有几个子女需要抚养？A：1个B：2个C：2个以上D：没有子女Q4：您家中有几位老人需要赡养？A：1个B：2个C：2个以上D：没有老人Q5：您一个月的

7、收入有多少？A：2000元以下B：2000~3000元C：3000~5000元D：5000元以上Q6：您收入的来源主要是？A：固定工资B：政府补助C：股份红利D：房屋租金E：其他Q7：家中的老人是否有收入？主要来源是什么？A：没有收入B：退休金C：股份红利D：房屋租金E：政府补贴Q8：您现在的居住情况是？A：独自居住B：和配偶居住C：核心家庭居住模式D：骨干家庭居住模式E：只和老人居住Q9：您目前的精神状态如何？A：每天都很忙碌，感觉生活很幸福，无负担B：生活忙碌，感觉疲惫，工作、生活压力大C：生活平淡，无压力D：其他Q10：您目前的生活质量如何？A：质量很好，有

8、富余B：质