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时间:2020-06-19
《卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、东莞清溪华美妇产医院科室妇产科 姓名张仕美床号09床 住院号026307住 院 记录姓名:张仕美出生地:贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别:女 职业:自由 年龄:40岁 入院日期:2013年10月06日婚姻:已婚 记录日期:2013年10月06日民族:汉族 病史陈述人:本人主诉:下腹胀一个半月,B超发现左侧卵巢囊肿1天。现病史:患者月经初潮15岁,平素月经周期25-35天,经期2-4天,有血凝块,痛经史,近半年月经血量多,但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时
2、发现左卵巢囊肿,遂就诊我院,门诊以“子宫左上囊性包块(性质待定)、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科,近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适,精神、饮食、睡眠可,体重无明显增减。既往史:既往健康,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。个人史:出生原籍,未到过其他疫区,既往有吸烟史。月经史:152013.09.20,经量中等,有痛经史。婚姻生育史:19岁结婚,G2P2顺产二男孩,2-0-0-2,丈夫及儿子体健。家族史:否认家族遗传病及传染病
3、史。体 格 检 查体温36.5℃ 脉搏76次/分 呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,表情一般,检查合作。重度贫血貌,全身皮肤及巩膜无黄染,无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,双眼对称,结膜不白,无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆,对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物,口唇红润,咽部无充扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓两侧对称,无畸形。胸壁静脉无怒张,胸壁无压痛,乳房对称,无硬结。无
4、皮下捻发感。呼吸运动两侧相等,肋间隙无增宽。语颤两侧对称,无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5,心率76次/分,心律整,心音纯,未闻及病理性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕,腹部平软,下腹部可扪及一大小约10×8cm包块,活动,无明显压痛,无腹肌紧张。肝脾未触及,肠鸣音正常,肾区无叩痛。无外痔、脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白,活动自如。膝腱反射存在,巴彬斯基未引出。专科情况:外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅,内见较多黄色分泌物,有
5、异味。宫颈光滑、充血,Ⅰ度糜烂,无抬举痛。子宫前位,常大,左附件区扪及大小约10×8cm包块,活动,无明显压痛,右附件区未扪及异常。实验室检查与特殊检查2013年10月06日B超提示:1、子宫内膜增厚;2、子宫左上囊性包块(性质待定);3、盆腔积液。白带常规:白细胞(++)杂菌(+++)BV(+),霉菌:-,清洁度(Ⅲ)。阴道镜示:阴道炎、宫颈炎。最后诊断:1、初步诊断:1、左侧卵巢囊肿 2、盆腔炎2、盆腔炎3、宫颈炎3、宫颈炎4、阴道炎4、阴道炎住院医师: /住院医师: /时间:年月日时间:2013年
6、10月06日东莞清溪华美妇产医院科室:妇产科姓名:张仕美床号:09床住院号:026307首 次 病 程 记 录2013-10-0617:50患者张仕美,女,40岁,因“下腹胀一个半月,B超发现左侧卵巢囊肿1天”于2013年10月06日17:30收入我院。一、病例特点1、孕龄期妇女,慢性病史。2、患者平素有痛经史,月经量正常,近半年月经血量多,但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿,遂就诊我院,门诊以“子宫左上囊性包块(性质待定)、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科,近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷
7、、畏寒、发热等不适,精神、饮食、睡眠可,体重无明显增减。3、入院体检:T36.5℃P76次/分R20次/分BP120/60mmHg,神清,一般情况可,无贫血貌,心肺(-);下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕,腹部平软,下腹部可扪及一大小约10×8cm包块,活动,无明显压痛,无腹肌紧张。肝脾未扪及,移动性浊音阴性。妇科检查:外阴发育正常,已婚经产型;阴道畅,内见较多黄色分泌物,有异味。宫颈光滑、充血,Ⅰ度糜烂,无抬举痛。子宫前位,常大,左附件区扪及大小约10×8cm包块,活动,无明显压痛,右附件区未扪及异常。4、辅
8、助检查:2013年10月06日B超提示:1、子宫内膜增厚;2、子宫左上囊性包块(性质待定);3、盆腔积液。白带常规:白细胞(++)杂菌(+++)BV(+),霉菌:-,清洁度(Ⅲ)。阴道镜示:阴道炎、宫颈炎。二、拟诊讨论:1、初步诊断:1、左侧卵巢囊肿2、盆腔炎3、宫颈炎4、阴道炎。2、诊断依据:主诉“下腹胀一个半月,B超发现左侧卵巢囊肿1天”;妇科检查:妇科检查:外阴发育正常,已婚经产
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