医患沟通模板.doc

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1、亲爱的病员或家属：感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下：根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是：既往病史是：初步诊断是：病情状况及病程阶段：拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）：治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他

2、脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合

3、理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。患者（或其代理人）签字：与患者关系：年月日参加沟通医师签字：年月日