住院病人费用明细清单.doc

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1、住院病人费用明细清单（分宜县杨桥镇中心卫生院）日期：2012/09/03姓名：易海云病历号：427入院日期：2012/08/14预交金：500.00总费用：684.16身份：合作医疗页号：第2页共3页收费项目名称：规格单价数量金额—————————————————————————————————B超费B超1-腹部次54.000154.00小计：54.00治疗费皮试费次1.00022.00加组费组1.0002727.00小计：29.00化验费血液分析次10.000110.00尿液分析次15.000115.

2、00大便常规次5.00015.00血糖次10.000110.00大肝功能次65.000165.00肾功能次20.000120.00血脂两项次40.000140.00小计：165.00其他费空调费天7.000749.00小计：49.00床位费床位费天15.00017119.00小计：119.00住院病人费用明细清单（分宜县杨桥镇中心卫生院）日期：2012/09/03姓名：易海云病历号：427入院日期：2012/08/14预交金：500.00总费用：684.16身份：合作医疗页号：第3页共3页收费项目名称：

3、规格单价数量金额—————————————————————————————————护理费静脉输液次5.000840.00护理费天1.500710.50小计：50.50总计：684.16