住院病人费用明细清单式样.docx

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1、中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单姓名:王若舟日期:2017-01-06门诊号:科室:创伤骨科二区费别:自费预交金:300.00开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额(元)西三缴费处西三缴费处21门诊挂号费(专家Ⅱ级)120西三缴费处西三缴费处01病历本11创伤骨科二放射科8X10(使用感滤片)Ⅲ级118.00N创伤骨科二放射科数字化摄影(DR)Ⅲ级1143.00N打印时间:2017-01-1919:42:41打印人:患者签字:金额合计:182.001

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