曳引式杂物防爆电梯.doc

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1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯安装/改造/大修施工自检报告使用单位名称：单位内编号：施工类别：施工单位名称：填写日期：年月日19/19本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于安装或使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电

2、力驱动的速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的安装、改造、重大维修的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附

3、图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。19/19本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯安装/改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造

4、单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号注册代码（或流水号）电梯型号产品编号额定速度m/s额定载重量kg层站门数层站门控制方式□SS/□AS/□AZ/□JX/□BL/□QK曳引比施工类别□安装/□改造/□重大修理轿厢规格（长×宽×高）××mm整机防爆相关内容整机防爆标志燃爆物质区域防爆等级安全钳型号缓冲器型号编号编号含有电子元件的安全电路（如果有）型号可编程电子安全相关系统（如果有）型号编号编号上行超速保护装置（如果有）型号限速器型号编号编号曳引机型号控制柜型号编号编号速比悬挂装置名称电机转速型号曳引轮节径mm主要参数×Фmm层门锁型号层门型号轿门锁（如果有）型

5、号玻璃轿门（如果有）型号提升高度m顶层高度m底坑深度m竣工日期年月日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章：制造单位确认（公章或者检验专用章）（公章或者检验专用章）：负责人（签字）：年月日年月日19/19本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制《安装/改造/重大修理质量证明文件》注意事项：一、改造或重大修理时：1、“制造单位名称”填写电梯原制造单位名称，“制造单位许可证明文件编号”填写“/”；2、“提升高度”“顶层高度”“底坑深度”本次施工不涉及时填写“/”；3、改造施工时，“电梯

6、型号”、“产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造）”或“（大修）”；5、制造单位盖章确认处，对于2014年1月1日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于2014年1月1日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。6、本次施工未涉及的安全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详”。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。19/19本报告依据《电梯监督检

7、验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告设备品种制造日期制造单位名称产品编号型号施工单位名称施工许可证明文件编号施工类别□安装/□改造/□重大修理注册代码（或流水号）单位内编号安装地点使用单位名称维护保养单位名称整机防爆标志燃爆物质区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式维保单位许可证明文件