曳引式杂物防爆电梯自检报告

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1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯年度自检报告注册代码：单位内编号：使用单位名称：维护保养单位名称：填写日期：年月日本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）中对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的

2、速度不大于1m/s（含1m/s）曳引式防爆电梯的定期检验的自检。3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或

3、者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制曳引式杂物防爆电梯年度自检报告设备品种型号产品编号制造日期制造

4、单位名称使用单位名称使用单位代码使用登记证编号设备使用地点单位内编号安全管理员改造日期改造单位名称维护保养单位名称整机防爆标志燃爆物质区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门控制方式维保许可证号使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSGT7003—2011)主要检验仪器设备自检结论质检员签字：维保人员签字：维修保养单位（盖章）：使用单位电梯技术负责人审核签字：安全管理人员（签字）：年月日年月日10/11本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和

5、第2号修改单）编制序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)；(3)以岗位责任

6、制为核心的防爆电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、防爆电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的防爆电梯安全管理和作业人员掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证；(6)防爆电梯所在区域的爆炸危险区域划分图或者说明资料，以及主要燃爆物质的化学名称或者防爆等级(级别、温度组别)。注A-4：上述文件如为复印件则必须经使用单位加盖公章确认22防爆技术要求2.1防爆等级(1)防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、出厂日期、防爆标志、防爆合格证号、制造厂名称或者商标和相关技术参数等，其防爆合格证号应在有效期内；(

7、2)防爆电气部件的防爆类型、级别、组别符合现场相应防爆等级要求32.2外壳要求(1)防爆电气部件外壳光滑无损伤，透明件无裂纹；(2)接合面应当紧固严密，相对运动的间隙防尘密封严密；紧固件无锈蚀、缺损；密封垫圈完好；42.3本安型电气部件本安型电气部件(控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等)应当设有本安标志的铭牌10/11本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011，含第1号修改单和第2号修改单）编制序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论52防爆技术要求2.4