曳引式杂物防爆电梯安装`改造`大修施工自检报告

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1、曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工责任人企业质检员填写日期年月日天津市特种设备监督检验技术研究院（编制）填写说明一、填写要求1、本报告适用于曳引式杂物防爆电梯的安装自检。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不

2、符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电

3、梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）对应的项目。（见竣工技术资料目录）9、设备类型是指曳引式杂物防爆电梯。10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。二、管理要求1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀

4、性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）五、声明1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。曳引式杂物防爆电梯工程竣工验收证书建筑名称:电梯合同编号:单位名称负责人电话建设单

5、位施工单位制造单位制造许可证号安装/改造/维修□/□/□施工单位许可证号出厂编号电梯出厂日期年月日电梯型号电梯类别驱动方式驱动主机型号控制方式速比曳引比/曳引绳n×Ф×Фmm提升高度m曳引轮节径Фmm顶层高度m防爆相关内容整机防爆标志底坑深度m防爆合格证号额定载重量kg人燃爆物质额定速度m/s区域防爆等级层/站/门//控制屏型号开门方式□中分，□旁开（左、右）编号轿厢规格长×宽×高××mm安全钳型号编号限速器型号缓冲器型号编号编号上行超速保护装置型号门锁装置型号编号编号开工日期年月日竣工日期年月日该电梯已按GB50310《电梯工程施工质量验收规范

6、》和GB10060《电梯安装验收规范》及《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSGT7003-2011）施工完毕，验收合格。安装单位（盖章）：制造单位（盖章）：负责人（签字）：负责人（签字）：年月日年月日曳引式杂物防爆电梯安装、改造、大修施工自检报告设备名称规格型号制造单位使用单位施工单位使用登记证编号施工单位许可证编号施工类别安装地点产品编号维护保养单位制造日期整机防爆标志燃爆物质整机防爆合格证号区域防爆等级设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门控制方式检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSGT7003—

7、2011)主要检验仪器设备备注自检日期年月日整改完成日期年月日检验人员备注共10页第10页序号检验类别检验项目及其内容检验结果检验结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机防爆型式试验合格证或报告书(3)产品合格证等质量证明文件(4)整机防爆合格证和电气部件防爆合格证(5)安全装置、主要部件型式试验合格证等资料(6)机房(机器设备间)和井道布置图(7)电气原理图、电气安装敷线图、电气设备电缆引入装置的位置示意图(8)安装使用维护说明书2A1.2安装资料(1)安装许可证和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证件(4)施工

8、过程记录和自检报告(5)设计变更证明文件(6)安装质量证明文件3A1.3改造、重大维修资料(1)改造（维修）许可证和告知书(2)施工方案