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时间:2020-03-16
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1、一、简答题1.疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。也有区别于其他风险的特性:①疾病风险影响因素的复杂性;②疾病风险补偿方式的不确定性;③疾病风险的群体性的社会性;2.社会医疗保险和商业医疗保险的区别:①保险的性质不同;②保险对象不同;③保险关系不同;④保险费的负担程度不同;⑤保险金的给付及其标准不同;3.社会医疗保险的性质:福利性、强制性、经济性和公益性。4.社会医疗保险的特征:1)社会医疗保险对象的普遍性;2)社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性;3)社会医疗保险赔付的短期性和经常性;4)社会医疗保险补偿形式的多元性;5)社会医疗保险费测算的复杂性
2、;5.社会医疗保险的作用:(一)基本功能:①稳定社会生活;②再分配功能;③扩大有效需求;④保障社会生产;(二)特殊功能:①保障居民健康;②规范卫生服务供方和需方的行为;③促进医疗卫生服务社会化;6.我国社会医疗保险系统的基本构成:①社会医疗保险(经办)机构;②参保单位和参保人员;③医疗机构和药店;④政府;7.医疗保险市场存在的问题:①逆向选择;②“道德损害”;③风险选择;④三角交换关系;8.社会医疗保险评价的原则:①全局性原则;②客观性原则;③发展性原则;④可操作性原则;⑤公平性原则;⑥效率性原则;9.政策评价的基本方法:P2611)简单“前-后”对比分析;2)“投射-实施后”
3、对比分析;3)“有-无”政策对比分析;4)“对照组-实验组”对比分析;10.补充医疗保险的作用:1)减轻国家或政府的社会保障责任:2)减轻个人医疗负担:3)调节社会及个人收入分配:4)满足更大范围不同人群的需要;11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系:(一)区别:①性质不同;②作用不同;③权利与义务对等关系不同;④待遇水平不同;⑤立法范畴不同;(二)联系:①两者目标相同,都是旨在保护人群的健康,促进社会的稳定和发展,解除参保者的后顾之忧;②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成的经济损失;③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定点机构”和“三项基本目
4、录”的要求来支付医疗服务费用;④筹资原则相同,都采用单位和个人共同付费原则;12.建立补充医疗保险的原则:①相对自愿性原则;②补充性原则;③客观性原则;④针对性原则;⑤动态性原则;⑥多样性原则;⑦多方筹资的原则;l自费药品主要包括:1)起营养滋补作用的药品,如十全大补膏等;2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类,如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等;3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂,如杜仲酒等;4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂,如果味维生素C、阿司匹林泡腾片等;5)血液制品、蛋白类制品,如冻干血浆、人血白蛋白等;6)社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品;二、
5、计算题P179某统筹地区的起付标准为800元,最高支付限额为12万元,统筹基金支付范围内个人负担比例为10%,乙类药品反而首先自付20%。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元,其中,药品费用1万元,6000元为使用甲类药品的费用,3000元为使用乙类药品的费用,1000元为非《国家基本医疗保险药品目录》内的药品费用,则该职工医疗费用支付办法如下:(1)职工首先个人自付的乙类药品的费用为:3000×20%=600元自付非《医疗保险药品目录》药品费用1000元(2)甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400元与其他医药费用一并共28400元,纳入统筹基金支
6、付范围,按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为27600元,统筹基金按比例支付:——起付线以下由个人自付或个人账户支付:800元——起付线以上由统筹基金支付27600×90%=24840元个人自付:27600×10%=2760元根据以上计算,该职工发生的30000元住院医疗费用中,个人自付和个人账户支付总额为:1000+600+800+2760=5160元,统筹基金支付为24840元。三.论述和材料分析:医疗保险模式:(含义,优缺点,代表国家)国家医疗保险模式:是指医疗保险基金由国家财政拨款,纳入国家预算,通过中央或地方政府实行过敏收入再分配,将医疗保险基金有计划地拨给有关
7、部门或直接拨给医疗服务提供方,医疗保险享受对象基本不需要支付费用,即可获得医疗保健服务的一种医疗保险制度,又称免费型医疗保险,是社会医疗保险的一种特殊形式。代表国家:英国,加拿大,瑞典,爱尔兰,丹麦等优点:1以政府税收作为医疗保险经费的主要来源2卫生服务机构以公有制为主3公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供4医疗保险基本覆盖全体国民5卫生资源配置,医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节缺点:由于公有制和计划调节造成了效率低下,计划难以准确,及时地反应居民需求大的变化;医院,医生
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