蓬溪县医疗保险事业管理局外伤人员核查表 (1)

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1、蓬溪县医疗保险事业管理局外伤人员核查表基本情况患者姓名性别年龄身份证编号家庭住址（单位）住院科室住院时间诊治医院住院号诊断就诊方式自送（）“120”急救（）“110”出警（）其他（三轮、出租车等）（）病人或家属陈述受伤经过（包括时间、地点、外伤原因、部位、经过、现状、有无目击证人及联系方式、单位领导是否知晓、是否报警等）申报人：与病人的关系：电话：年月日主管医师病情简述及科主任意见受伤事件、原因、伤情：主管医师：联系电话：医院医保办印章：年月日单位证明▲事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原

2、因及有无责任事故方）：证明人签名：联系电话：（单位印章）年月日▲事发地乡镇政府（街道办事处）核查结果（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方）：负责人签名：联系电话：（单位印章）年月日委托医院核查意见或医保局意见市内定点医院外伤委托接诊医院负责核查，异地住院由县医保局负责核查。核查人签名：电话负责人签名：（单位印章）年月日备注：▲1、此表用于蓬溪县参加医疗保险的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，主管医师、陈述者、证明人及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任，其后果自行承担。▲2、报送此表时，须同时提供入院记录复印件

3、（要求写明外伤原因,并加盖医院鲜章）。3、此表要求填写的联系电话号码必须真实有效，以便核查。