汕头医保2014年医保.doc

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1、汕头医保2014年医保（医疗保险报销比例）使用指南/手册 Ø  医疗险指南本月参加医疗保险，次月1日开始享受医疗保险待遇。Ø  医疗范围： 门诊、住院、买药Ø  门诊、买药、特殊门诊待遇：参保人可持社保卡至汕头市医保定点医院看门诊或到药店购药直接刷卡，门诊每月由医保统筹基金报销50%，最高支付限额为20元（一年240元），超过20元的部分，由个人账户支付，个人账户不足的，由个人支付现金；购药用的是个人账户里面的钱，个人账户余额不足的话，需员工用现金支付。汕头没有大病医疗，但是有一个特殊门诊，类似于大病

2、，规定了某一些大病可以走特殊门诊报销。参保人如果发生了特殊门诊范围内的病情，需到当地的指定医疗机构进行诊断，凭借门诊特定病种鉴定医疗机构副主任以上医师出具并加盖医院公章的《疾病诊断证明书》、身份证、社保卡等原件到医保中心办理备案手续。自办理备案手续的次月1日起，享受门诊特定病种待遇。社保局每月划入员工社保卡个人账户金额为：年龄不满45周岁45周岁以上划入比例按缴费基数的3.5%计入按缴费基数的4%计入Ø  住院待遇：参保人因病需在定点医疗机构住院的，须在入院5个工作日内持第二代身份证（或社会保障卡、医

3、保证），到住院收费处办理住院记账手续（机动车事故伤害、外伤和其他情况不能记帐的病人，其住院基本医疗费用由患者个人先垫付，7个工作日内由所在单位书面报告市社保经办机构备案）。出院时，定点医疗机构计算出全部住院医疗费用中的自付部分，由个人支付，其余部分由市社会保险经办机构按规定与定点医疗机构结算Ø  医疗报销比例：类型地区医院等级报销比例住院起付线住院报销封顶线门诊本地定点医疗机构统筹基金20元/月+个人帐户支付；个人帐户资金不足时，现金支付差额　无　无住院本地三级医院起付线-8000元，报销70%，80

4、01-18000元，报销75%，18001-30000元，报销80%，30000-120000元，报销90%1000一个社保年度内累计最高赔付限额为19.8万元（含19.8万元）二级医院500一级医院100异地与本地一致　　当地定点医疗机构经批准转市外住院或急诊外地住院的，医疗费用起付标准以上最高限额以下报销比例降低8％注：最后核定报销金额由医院或社保局审核。Ø  异地就医：参保人因本市定点医疗机构条件限制、急诊等原因需到我市已联网的异地定点医疗机构住院，或已办理常驻异地手续、因病到所选我市已联网异地

5、定点医疗机构住院就医的，应在入院5个工作日内，持本人身份证复印件到市社保局办理确认登记手续，确认登记手续有效期为申请受理之日起6个月。参保人办理确认登记手续后，持社会保障卡或身份证到我市已联网的异地定点医疗机构发生的住院医疗费用，符合城镇职工医保规定的，由异地定点医疗机构按规定记账；属个人自付的，由定点医疗机构与个人结算。参保人因各种原因无法在异地定点医疗机构记账结算住院医疗费用的，由参保单位于参保人出院之日起6个月内持以下凭证到市社保局申报医保待遇，逾期不予受理：资料清单备注参保人身份证、社保卡原件

6、疾病诊断说明书加盖医院公章病历出院小结加盖医院公章住院费用发票、清单原件加盖医院公章