中央储备粮代储资格申请表.doc

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1、所属地区（单位）中央储备粮代储资格申请表(油脂类)申请企业：填报日期：国家粮食局制申请资料目录(油脂类)1.法人代表承诺书2.企业基本情况表3.库区基本情况表4.油罐基本情况表5.油罐改造说明6.企业检化验条件表7.主要专业人员表8.企业仓储管理情况表9.企业财务状况表10.代储资格企业补充申请部分油罐油脂类资格附加表11.附件：（1）企业基本情况（2）库区总平面示意图（3）企业营业执照和税务登记证复印件（4）“一符四无”油罐证明材料（5）企业资信证明复印件（6）企业资产负债表和损益表复印件（7）从业人员职业书复印件法人代表承诺书本人，系法人

2、代表，现任（职务），我承诺本单位所报资料容属实。法人代表签字：年月日表1：企业基本情况表企业名称企业代码法人代表联系手机电子信箱传真通讯地址邮政编码企业性质国有□私营□外资□隶属关系经营围仓储□购销□加工□其它□主营业务注册时间注册资本（万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业书人员企业收储油脂主要品种当前储油品种储油总量（万吨）中央储备油（万吨）地方储备油（万吨）其他油脂（万吨）填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：“企业性质”一栏，所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”；中外合

3、资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”；其它企业填写“私营”。表2：库区基本情况表企业名称：企业代码：容主库区1分库2分库3分库库区名称总罐容（万吨）申请罐容（万吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离（公里）分库与主库距离（公里）防洪标准是否不低于50年一遇周围有无污染源及易燃易爆场所有无汽车衡有无油泵房有无护油堤有无鹤管填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：1.表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”；2.距主库区3公里以的分库区应单独填报，并在“分库区与主库区”栏填写与主库

4、区距离；3.“面积”系指该库区占地面积；4.“紧邻公路类别”系指国道、省道、城市道路、高速公路、县道。不含乡镇道路；5．“与紧邻公路距离”填写距国道、省道、城市道路、高速公路、县道等道路的最小自然距离。表3：油罐基本情况表企业名称：企业代码：序号罐号油罐结构罐数单罐装油容积单罐容（万吨）总罐容（万吨）建设时间是否改造改造时间油罐有无渗漏管道有无渗漏阀门有无渗漏有无加热装置12345678910填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：1.同结构、同容量、同年代、同条件的油罐应填在同一行，连续的罐号可以简写为“×-×”，不连续的罐号可用

5、“、”隔开；2.表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。表4：油罐改造说明企业名称：企业代码：油罐改造容说明：填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日表5：企业检化验条件表企业名称：企业代码：有无专用检化验室能否检测油脂质量等级检化验室建筑面积平方米能否检测油脂储存品质拥有油脂检化验仪器情况序号仪器名称型号规格数量序号仪器名称型号规格数量1油脂扦样器14玻璃仪器2真空泵15其它检化验仪器3分析天平（感量0.1mg）164蒸馏水器175电冰箱186调温电炉197恒温水浴锅208电热烘箱219阿贝折射计2210罗维朋比色计2

6、311油脂烟点测定仪2412液体比重天平2513气相色谱仪26填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“能”、“有”、填“√”，表中“不能”、“否”、“无”填“×”。表6：主要专业人员表企业名称：企业代码：主要专职保管人员序号学历专业技术职称书名称发证单位123456789101112主要专职检化验人员序号姓名学历专业技术职称书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日表7：企业仓储管理情况表企业名称：企业代码：“一符四无”油罐比例是否达到100%评定单位两年是否没有发生储油安全事故事故情况处理决定两年

7、是否没有发生安全生产事故事故情况处理决定两年是否没有发生违反国家政策法规记录违反政策法规简述处理决定填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。表8：企业财务状况表企业名称：单位：万元企业代码：项目名称年12月31日年12月31日一、资产总额其中流动资产固定资产二、负债总额其中流动负债长期负债三、所有者权益其中实收资本资本公积盈余公积未分配利润四、资信状况近两年是否有重大经营性亏损及其说明：填表人签字：财务负责人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日表9：代储资格企业补充申请部分

8、油罐资格附加表（油脂类）单位：万吨企业名称证书编号企业代码企业总罐容取得资格罐容取得资格罐号本次拟申请资格罐容本次拟申请资格罐号注：本表仅供部分油罐已经取得代储资格