中央储备粮代储资格申请表(粮食类)

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1、此表为表样，企业申报时需使用“中央储备粮代储资格企业申请系统”填报。附件一：所属地区（单位）中央储备粮代储资格申请表(粮食类)申请企业：填报日期：国家粮食局制（二○○四年版）—10—申请资料目录(粮食类)1.法人代表承诺书2.企业基本情况表3.库区基本情况表4.仓房基本情况表5.仓房改造说明6.主要储粮技术应用说明7.企业检化验条件表8.主要专业人员表9.主要仓储设备表10.企业仓储管理情况表11.企业财务状况表12.附件：（1）企业基本情况（2）库区总平面示意图（3）企业营业执照和税务登记证复印件（4）“一符四无”粮库证明材料（5）企

2、业资信证明复印件（6）资产负债表和损益表复印件（7）从业人员职业资格证书复印件—10—法人代表承诺书本人，系法人代表，现任（职务），我承诺本单位所报资料内容属实。法人代表签字：年月日—10—表1企业基本情况表企业名称企业代码法人代表联系电话手机号码电子信箱传真号码通讯地址邮政编码企业性质国有□国有控股□私营□其它□隶属关系经营范围仓储□购销□加工□其他□主营业务注册时间注册资本（万元）企业总人数中级以上职称中专学历以上人员专职保管员专职检化验员有职业资格证书人员企业收储粮食主要品种当前储粮品种储粮总量（万吨）中央储备粮（万吨）地方储备粮

3、（万吨）其他粮食（万吨）填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日—12—表2库区基本情况表企业名称：企业代码：内容主库区1分库2分库3分库库区名称总仓容（万吨）申请仓容（万吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离（公里）分库与主库距离（公里）防洪标准是否不低于50年一遇周围是否无污染源及易燃易爆场所有无消防水源有无消防设施有无汽车衡有无化验室填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。—12—表3-1仓房基本情况表企业名称：企业代码：序号仓

4、号仓型仓顶能否防漏仓墙能否防湿仓底能否防潮门窗是否严密仓房能否隔热保冷仓房能否散装储存有无防鼠防雀装置有无防火防盗措施有无机械通风设施能否密闭熏蒸杀虫有无粮情检测设备仓房主要建筑结构仓顶仓墙仓底123456789101112—21—表3-2仓房基本情况表企业名称：企业代码：序号仓号仓数单仓装粮容积单仓容（万吨）总仓容（万吨）现存中央储备粮（万吨）建设时间是否改造改造时间是否三期国债投资所属库区123456789101112填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房应填在同一行内，连

5、续的仓房号可以简写为“×-×”，不连续的仓房号可用“、”隔开。2.表中“能”、“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。—21—表4仓房改造说明企业名称：企业代码：仓房改造内容说明：填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日—21—表5主要储粮技术应用说明企业名称：企业代码：通风降温技术应用简要说明熏蒸杀虫技术应用简要说明粮情检测技术应用简要说明填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日—21—表6企业检化验条件表企业名称：企业代码：有无专用检化验室能否检测粮食质量等级检化验室建筑面积平方米能否检测粮食储存品质拥有粮食

6、检化验仪器情况序号仪器名称型号规格数量序号仪器名称型号规格数量1分样器14面筋测定仪2深层扦样器15调温电炉3谷物选筛16单层蒸锅4容重器17蒸馏水器5电热烘箱18粮食粘度测定仪6水分快速测定仪19振荡器7实验砻谷机20玻璃仪器8实验碾米机21其他检化验仪器：9电动粉碎机2210锤式旋风磨2311培养箱2412分析天平（感量100mg）2513分析天平（感量0.1mg）26填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“能”、“有”、填“√”，表中“否”、“无”填“×”。—21—表7主要专业人员表企业名称：企业代码：主要专职保管

7、人员序号姓名学历专业技术职称资格证书名称发证单位123456789101112主要专职检化验人员序号姓名学历专业技术职称资格证书名称发证单位12345填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日—21—表8主要仓储设备表企业名称：企业代码：设备名称型号规格数量备注汽车衡清理筛输送机通风机填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日—21—表9企业仓储管理情况表企业名称：企业代码：“一符四无”粮仓比例是否达到100%评定单位两年内是否没有发生储粮安全事故事故情况处理决定两年内是否没有发生安全生产事故事故情况处理决定两年内是否没有发生违

8、反国家政策法规记录违反政策法规情况处理决定填表人签字：企业负责人签字：企业（盖章）年月日注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。—21—表10企业财务状况表企业名称：单位：万元企业代码：