残疾儿童病史问卷

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1、病史姓名年龄性别病类时间孕期/出生：—孕期有无异常情况—孕期及出生时有无并发症婴儿时期：—睡眠情况—吃奶情况（母乳还是奶粉，有无呛奶、吐奶及吞咽困难等）运动能力：—爬（什么时候会自己爬）—坐（什么时候会自己坐）—独立行走（什么时候会自己走路）语言习得能力：—什么时候发出咯咯声/什么时候会咿呀发声—最早会说的词语：什么时候会说哪些词—什么时候词汇量剧增—能否将2~3个词组合运用—会否说长句—听力/有无中耳炎等—（家长或老师估计孩子）语言理解能力怎么样社会行为：—在家—和其他小孩游戏或在幼儿园的表现—语言表达

2、有困难（语言表述自身需求他人无法理解）时有无沮丧、愤怒等心理压力的表现—其他行为异常游戏行为：—（有无）特别喜欢的游戏—对喜欢的游戏能持续玩多久有无特殊（儿科）疾病：有无（可能导致大脑损伤的）事故：有无（可能导致大脑损伤的）手术：有无长期服用的药物：家族病史：—（患儿）兄弟姐妹的语言习得障碍—（患儿）父母有无语言功能障碍—（患儿）亲属有无语言功能障碍