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1、健康习惯与疾病史调査表{no}编号地区调查对象如果调査对象拒绝或者不能回答某项问题，请在相应的格子中填写999或9。第一部分.一般资料请调查员在调查前完成该部分的7个问题1.01组别
2、_
3、:病例组=1对照组=21.02如果病例或者对照来源于扠院，谘填写医院名称［编码h1.03医院所在城iti［编码］:1.04调杏对象姓名：姓：名：1.05性别
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5、:男性=1女性=21.06调查口期:
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10、年
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13、月
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16、口1.07调查开始时间（请用24小时制）：
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19、点
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22、分介绍您好！为了了解居hi健康状况和有关生活＞J惯,促进疾痫防治工作，
23、福建孟超肝胆医院开展拭hi健康状况调查。调查内容包括一般情况、生活W惯等。衷心希望能得到您和您家人的大力支持和與诚合作！木次调杏需调杏KA您当面询问，可能给您及家人带来诸多不便，请予以谅解。对调查结果，我们将严格保密。如果您同意这项调查，请在下面签字。谢谢！调查对象签名：调查员签名：第一部分.一般资料1.08您的身份证号码：1.09您的住宅固定电话•：
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27、_卜
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36、（11-12码）1.10您的移动电话：
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48、（11码）您的亲属联系电话？1.11您的屯子邮箱地址：@1.11您的家庭
49、地址：1.12您的生日（阳历）:
50、」」」」年
51、」」月
52、」」曰1.13您的年龄:
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56、1.14您0前的婚姻状况
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58、:米婚=0在婚=1丧偶=2离婚=3分居=4同居=5其它=6拒绝回芥=91.15您的民族：
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61、［民族编码］1.16您亲生父亲民族：
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64、［民族编码］1.17您亲生母亲民族：
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67、［民族编码］民族编码：01汉族；20畲族；04冋族；07彝族；56台湾；99不清楚；其他民族：1.19您的髙学历是.•
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69、文盲=1小学=2初中=3高中=4大专及以上=5拒绝回答=91.19您的家庭年收入是：
70、_
71、1万以下=11万-5万=25万-10
72、万=310万-20万=420万及以上=5把绝回答=91.19您S前居住地是农村还是城市：
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74、农村=1城市=2拒绝冋答=91.20您的身高（如果不清楚，请在调查现场测量）：
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78、屉米1.21您的体重（如果不淸楚，请在调&现场测量）：公斤1.22您2年前的体重：公斤（如果您2年前正处于怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）1.23您5年前体齓公斤（如果您5年前正处子怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）1.24您20岁时体重:
79、」」_1公斤（如果您20岁时正处于怀孕期，请告知您怀孕前的体重。）第二部分.吸烟史香烟2.01您现在或片曾经吸香烟吗（累计吸烟大于100
80、i）（如否，跳至3.01）:
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82、否=0是=1祀绝回答=92.02您平均每天吸烟多少支？（支/天）：
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86、2.03您幵始吸烟的年龄：
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90、2.04您一共吸烟多少年？（扣除戒烟的年数）
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94、2.05您起床后多久开始吸第一支烟？（分钟）
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98、2.06您现在还吸烟吗.•
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100、否=0是=1拒绝冋答=92.07您通常吸哪种香烟：奋过滤嘴=1无过滤嘴=2报绝冋芥=9问题2.08/09仅询问目前戒烟者。2.08您什么吋候（哪一年）戒烟：
101、_
102、_
103、2.09您已戒香烟多少年：
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105、_
106、旱烟（抽烟斗）2.10您是否曾经吸旱烟超过1年（如否，跳至
107、2.15）:
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109、否=0是=1拒绝冋答=92.11您平均每天吸多少两烟丝：
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112、_
113、2.12您吸旱烟多少年：
114、_
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116、_
117、2.13您开始吸旱烟的年龄：
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119、_
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121、2.14您现在还吸旱烟吗？
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123、否=0足=1拒绝冋芥=9问题2.15/16仅询问目前戒旱烟者。2.15您什么吋候（哪一年）戒烟：
124、」」_
125、」2.16您已戒旱烟多少年：
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129、嚼烟2.17您是否曾经嚼烟超过1年（如否，跳至2.23）:
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131、否=0是绝［Hl答=92.18您平均每周嚼多少次：
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134、2.19您平均每次嚼多少两烟（1两=50g）:
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137、2.20您嚼烟多少年：
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142、2.21您开始嚼烟的年龄：
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146、2.22您现在还嚼烟吗：
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148、否=0足=1拒绝冋答=9问题2.23/24仅询问目前已戒嚼烟者。2.23您什么时候（哪一年）戒烟：2.24您已经戒嚼烟多少年了：
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151、被动吸烟童年（18岁以前）2.25荘您18岁前，您曾经暴露丁•吸烟环境中吗（如否，跳至2.29）:
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153、否=0是=1拒绝回答=92.26ft您18岁前，您平均每天暴露于吸烟环境中多少小时？（小吋/天）
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155、2.27在您18岁前，您7T始鉍露于吸烟环境巾的年龄：
156、」」」2.28在您18岁前，您一共暴露丁•吸烟环境中多少年？
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160、成入（18岁以
161、后）2.29在您18岁以G，您现在或者曾经鉍露于吸烟环境屮吗（如否
