外科护理学病例.doc

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1、第三部分病例分析题休克【例题1】病史摘要：男，15岁，12天前由3米高处坠落，突发心慌、出汗l小时。患者12天前上树玩耍，失手由3米高树上坠下。臀部及左季肋部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查：P84次/分，BP108/80mmHg，胸部X线透视未见异常，要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。1小时前大便时突感心慌出虚汗。立即来院。查体：P120次/分，BP80/60mmHg，神清、面色苍白，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？

2、答：1．初步诊断及诊断依据这是一例少年儿童腹部闭合性损伤，初步诊断为失血性休克，由脾破裂(被膜下迟发性出血)引发。诊断依据：(1)左季肋部的外伤史；(2)有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血性休克的表现；(3)有腹腔积液(积血)的腹部体征；(4)血红蛋白下降。2．鉴别诊断(1)肝破裂：亦可有内出【缸表现一般为右侧胸或肋受力，可有腹膜刺激体征；(2)肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激体征；(3)肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近腰背部(肾脏所在部位)，不是腹腔内出血．故移动性浊音(一)。3．进一步检查(1)胸腹部X线片：协助鉴别消化道穿孔等其他病变；(2)诊断性腹腔穿刺：

3、抽出不凝血液有助于诊断；(3)腹部B超：了解腹内脏器可能的损伤情况。4．治疗原则(1)积极抗休克治疗，如输液、输血；(2)同时准备剖腹探查，根据脾损伤情况决定术式(脾破裂修补、脾切除或部分切除术)。【例题2】病史摘要：男性，54岁，突发胸痛3小时。3小时前跑步追车时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。路人给予硝酸甘油舌下含服时病人突然抽搐，意识丧失，经呼叫、按人中及胸外按压，约5秒钟后意识恢复，并被送往医院急诊。患病来无咯血、无大小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。查体：T36.7℃，P98次/分，R19次/分，

4、BP80/50mmHg，皮肤湿冷，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺未闻及哕音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌钙蛋白T1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据分析病史初步诊断为：心源性休克(冠心病，心肌梗死)诊断依据：(1)急性起病，劳累诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效；(2)血压降低，皮肤湿冷；(3)辅助检查：心电图：V1-6ST段弓背向上抬高，

5、室性早搏；(4)肌钙蛋白T增高。2．鉴别诊断(1)心绞痛或急性心包炎：一般不会引起休克，可以鉴别；(2)急性肺栓塞：常有下肢静脉血栓病史，心电图改变不同；(3)主动脉夹层，出血．性休克。3．进一步检查(1)动态观察心电图及血清心肌酶；(2)血气分析，凝血功能检查；(3)血常规检查，血糖、血脂、血钾；(4)影像学检查：超声心动图、腹部B超、胸部X线片。4．治疗原则(1)休息，吸氧，监测同时进行抗休克治疗；(2)解除疼痛，扩冠抗凝；(3)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗；(4)心肌梗死的Ⅱ级预防。【例题3】病史摘要：男性，55岁，发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。12年前开始

6、右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经B超检查讧E实为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T40℃，P106次/分，R26次/分，BP82/60mmHg。神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，心率110次/分，余未见异常。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下可及囊性包块，Murphy征(+)，肠鸣音可闻。实验室检查：Hb156g/L，WBC29.8×109/L，总胆红素31μmol/L，直接胆红素25.0μmol/L

7、。请做出临床诊断？需要与哪些疾病鉴别？主要治疗措施有哪些？答：1．初步诊断及诊断依据本例病人有胆管结石病史，初步诊断为感染性休克(急性梗阻性化脓性胆管炎)。诊断依据：(1)长期胆道结石病史，此次出现Charcot三联征；(2)血压下降，脉搏快而弱；(3)DBIL(直接胆红素)及WBC升高。2．鉴别诊断(1)急性黄疸性肝炎：重症病例，伴急性肝功能衰竭时需鉴别；(2)胆道下段肿瘤：如胆管癌、十二指肠乳头癌及胰头癌等，均可导致胆道梗阻。3