右室流出道特发性室早_室速诊断的三部曲_郭继鸿.pdf

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1、临床心电学杂志2014年02月第23卷第1期·63··心电学相关概念·右室流出道特发性室早、室速诊断的三部曲郭继鸿【关键词】特发性室早；特发性室速；右室流出道［中图分类号］R541.7R540.4+1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2014）01－063-08心电图临床应用已有111年历史，使其保持久整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在盛不衰的原因很多，而近20年来，心脏电生理与射的室上嵴将其分为两部分：下面为固有右心室，上频消融迅速发展的反馈作用功不可没。心脏电生理面为漏斗部或称肺动脉圆锥，其被视为肺动脉的

2、起如同心电图的病理解剖刀，使很多疑难心电图得到点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室诊断或使原来的诊断与推理得到客观验证。而射频的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏消融对体表心电图的诊断作用提出了更高、更深、更斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上广泛的要求，因为心电图常是筛选射频消融治疗适方的肺动脉瓣，外形近似一个垂直整个右室的短应证的第一关卡。临床的迫切需求大大刺激着心电管，长约1.5cm。其内壁平滑而无肌小梁，向上延续图的活力，使其永葆青春，并在应用百年后还在朝气为肺动脉出口。蓬勃地发展。因此，右室流出

3、道位于整个右心室位置偏高的大量证据表明，右室流出道是特发性室早、室速心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。速的诊断一旦明确，经射频消融治疗的成功率高达90%以上。但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，两者分别位于心脏的左右侧。此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做两者的鉴别。

4、临床用来鉴别的方法很多，本文阐述经心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。室早、室速起源右室流出道，还是右室游离壁右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞伴电轴正常或右偏。但起源于右室其他部位的室早、室速也能具有这些特征，包括右室游离壁图1右室流出道的解剖位置和右室心尖部。显然，右室流出道是右室解剖、组织体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动心脏上方，当右室流出道室早、室速在室内除极时，力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联为心

5、律失常的好发部位。的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。而右室流出道的解剖部位靠近室间隔而更作者单位：北京大学人民医院（100044）偏左，这使aVL导联的QRS以负向波为主的特征更·64·JClinElectrocardiol，2014，Feb.23．No.1图2右室流出道的室早二联律明显，更重要（图2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极室流出道部位进行心内标测与射频消融治疗的结果位于心脏的下方，故右室流出道室早、室速的心室除不尽人意，治疗常遇困难，甚至部分病例治疗失败。极一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极而形

6、成直立而消融治疗失败时，如能采用股动脉穿刺，逆行推送的高大R波。消融导管到达主动脉窦并放电消融时，却能获治疗相反，起源于右室游离壁及心尖部的室早、室成功。经心血管造影可证实，右室流出道与左室流出速，虽然心电图也有类左束支阻滞伴电轴不偏或轻道、主动脉窦的解剖位置十分靠近（图3、图4）。度右偏的特征，但心室的最早激动点靠下，心室除极应当看到，导管消融能使很多快速性心律失常的总体方向向上而与流出道截然不同。因此，通过心得以根治，这大大刺激了心电图的发展，而且导管消电图的上述特征诊断起源于右室流出道的室早、室融对这些心律失常起源部位进行

7、标测与定位的结果速相对容易。也对心电图的诊断给予验证与反馈。起源于右室流出道及主动脉窦的室早、室速一室早、室速起源右室流出道，还是主动脉窦旦诊断明确，两者都能进行高疗效的射频消融治疗，但两者的消融术式、有效消融靶点等方面都存在明根据体表心电图的特征性表现，诊断右室流出显不同，因而迫切需要术前心电图能做出更高水平道室早、室速的敏感性与特异性很高，但在右室流出的鉴别。可以看出，心律失常的介入治疗大大推动着道室早、室速行射频消融治疗时发现，有些患者在右心电图的发展。图3右室流出道与主动脉窦的解剖位置靠近临床心电学杂志2014年02月第

8、23卷第1期·65·图4二维及三维CT检查显示，右冠窦与左冠窦都与右室流出道紧密相邻最初，两者的鉴别主要依靠V1导联QRS波R高。相应的诊断标准为：当V1导联的R波时限指波的形态与时限，即起源于主动脉窦的室早、室速的数≥50%或V1导联的R波振幅指数≥30%时，