驯龙小学学习力问卷调查.doc

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1、驯龙小学学习力问卷调查 主办：驯龙小学学习力研训中心孩子姓名：       性别：　　　　　　　 年级（班级）： 您与孩子关系称谓： 您的联系方式：1.孩子的睡眠（  ） A睡得很香 B 难以入睡 C  容易醒D  害怕睡眠 经常做恶梦2.孩子的身体状况（  ） A 无明显原因，经常皮肤痒 B 有较严重的胃痛 C 为头痛所困扰 D  无明显原因，经常耳朵疼  3.孩子跑起步来（  ） A 很轻松  B  不太轻松 C  很吃力 4.孩子的动作协调能力（  ） A 好B  一般C 不太好D 很不好 5.孩子是否每天吃早餐？（  ） A不吃       B不一定         C每天都吃6.孩

2、子晚上一般睡多长时间？（ 　） 　 A, 少于6小时   B, 7小时左右   C .8小时左右  D 9 小时以上 7. 在学习时孩子随时补充足量的清水吗（  ） （备注：“清水”是指如白开水一类不加任何添加剂的饮用水） 　A不是  B有时是    C是      8. 孩子在家里经常锻炼身体吗（  ）  A几乎不锻炼   B偶尔锻炼一会   C经常锻炼 9.在体育竞技、表演才艺、书法绘画以及科技制作竞赛活动中，孩子是否有过突出表现？ （  ）A 没有突出表现     B曾获校级奖励   C 曾获区级以上奖励  10. 孩子经常看电视吗？（  ） A每周都在10小时以上  B每周在5-10

3、小时之内  C很少看  11.孩子上学时经常会（  ） A 提笔忘字   　 B 忘了将书本或铅笔带到学校   C  不注意细节、粗心大意、书包里书本放得很乱　D 手脚动作多，坐在椅子上扭来扭去、难以保持持续静坐。 12.孩子在学习中的情况（  ） A 作业完成的很不好 B  数学成绩不好 C阅读有困难　D不能记住学校所学的东西 13. 孩子在写作业遇到难题不会做时，孩子会鼓励自己再试一次吗？（  ） A不会     B有时会    C经常会   14.孩子在家做家庭作业时,经常会（  ） A先完成家庭作业,后吃饭, 完成速度很快  B做作业速度慢,持续时间很长 C,做作业不专心、一会儿出来

4、吃零嘴、一会儿喝水、一会儿看电视、一会儿上厕所 15. 孩子喜欢边听音乐边写家庭作业吗？（  ） A不喜欢  B比较喜欢    C喜欢16. 孩子需要在老师不断提醒下才能集中注意力听讲吗？（  ） A经常需要 B 有时需要  C不需要  17 课堂上，老师让孩子抄黑板题目时，孩子经常会？（  ） A经常抄错题    B有时会抄错题    C从来不抄错题  18,课堂上,别的同学发言时,孩子是（） A一直注意听听同学先说完, 再举手发言;  B有时听听同学说一会、一边积极举手 C面向老师努力举手,只关注自己要发言,不太注意听同学说什么 19.在课堂上，如果孩子对老师讲的课没兴趣，孩子通常会怎么

5、做？（  ） A睡觉    B玩或者聊天       C看书或做作业     20  在课堂上同学分组完成一项任务时，孩子通常会怎么做？（  ） A看着同学做，很少动手   B积极思考，负责完成相应的任务   C主动与同学交流，合作完成任务 21．和孩子住在一起的有谁？（  ） A老人（爷爷奶奶等家长）或其他亲戚   B只和母亲或父亲一起住 C和父母一起住22. 母亲的文化程度是？（  ）  A初中及以下      B高中、中专         C大学及以上  23．父亲的文化程度是？（  ）  A初中及以下     B高中、中专         C大学及以上 15．孩子和父母（或祖父母）是

6、否经常在一起交流？（  ）  A没有时间  B有时   C经常 24. 父母（家长）对孩子的态度如何？（  ） A不管不问，百依百顺   B要求不一致，强迫命令    C要求一致，有事与我商量  25.孩子常常因为家里的一些烦恼事或父母争吵而不能安心学习吗？（  ） A烦人事太多无法安心学习  B偶尔有些烦恼事     C没有这样的事影响学习  26  孩子主动向家长汇报他的学习成绩吗 ？（  ） A不向家长汇报  B有时会主动说  C每次都主动说  27. 孩子与同学的交往情况怎样？（  ） A 有1-2个好朋友  B 3-5个知心好友  C有很多关系不错的  28. 孩子愿意参加班级的集

7、体活动吗？（  ） A不太愿意  B随便  C愿意 29.在学校里孩子喜欢的老师多吗？（  ） A很少   B比较多    C很多  30.当孩子学习有困难时，能及时问老师吗？ （  ） A很难得到     B有时会    C常常得到 31. 在家里，孩子有自己独立的学习房间吗？（  ） A、没有，在与家人共用的房间内学习，不太安静 B、没有，是与别人合用的房间，比较清静 C、有自己独立的学习房间，很温馨 3