钢 材 见 证 取 样 送 检 委 托 单A1.doc

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1、钢材见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称供货单位试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家炉号(批号)合格证号试验项目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砼试块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取

2、样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂、石见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样日期年月日见证单位广西华银铝业项目管理部见证人及证号联系取样单位中国六冶华银铝业工程指挥部取样人及证号顾松柱（YJ1191）联系工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造试样名称品种规格样品

3、数量(㎏)代表数量(m3)生产厂家批号试验项目工程部位机制砂80400鼎盛石场/常规基础、垫层、地坪恢复碎石5～31.5mm100400鼎盛石场/常规基础、垫层、地坪恢复备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位十一冶那坡项目部取样日期2011年12月13日见证单位见证人及证号联系取样单位十一冶那坡项目部取样人及证号联系工程名称水泥品种强度等级样品数量（㎏）代表数量（t）生产厂家批号证书编号试验项目工程部位普通硅酸盐水泥42.5MP50那坡县水泥厂11-

4、2HYSZ2011115物理性能备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验项目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日试验委托单检测单位：委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验项

5、目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验项目工程部位..备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号)焊接方法样品数量代表数量(个)试验项

6、目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日混凝土(砂浆)配合比试验委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位中国六冶华银铝业工程指挥部委托日期年月日工程名称广西华银氧化铝技术改造工程热电厂输灰管线改造材料名称品种规格生产厂家水泥P·O42.5广西东泥股分砂机制砂鼎盛石场石碎石（5～31.5mm）鼎盛石场掺合料外加剂强度等级工程部位坍落度(稠度)要求(㎜)C10垫层70～90C25基础70～90C30地坪恢复混凝土70～90备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日外加剂见证取样送检委托单检测单位：

7、华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称水泥品种样品数量（㎏）代表数量（t）生产厂家批号试验项目工程部位备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日沥青砂浆配合比试验委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位委托日期2006年11月5日工程名称材料名称品种规格生产厂家石棉沥青沥青砂滑石粉强度等级工程部位坍落度(稠度)要求(㎜)备注委托单位盖章：送样人：接样人：接样日期2006年月日钢筋位置测定委托单委托编号：委托单位委试日期2006年月日见证单位见证人及

8、证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径（㎜）设计值（㎜）构件名称备注委托单位盖章：检测日期年月日沥青检验委托单检测单位：华银铝检测站委托编号：委托单位取样日期2006年11月5日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称材料类别样品数量（㎏）试验项目生产厂家工程部位6