(混合砂浆)见 证 取 样 送 检 委 托 书

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1、湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广场办公综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2011.11.15生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）抗浮锚杆样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施

2、工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广场办公综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2011.12.12生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）抗浮锚杆样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六

3、工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广场商务综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成

4、型日期2012.02.04生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）负一层梁板二区段样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广

5、场商务综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2012.02.16生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）负一层梁板六区段样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告

6、一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广场商务综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2012.02.18生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）负一层梁板四区段样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量

7、检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002-31见证取样送检委托书工程名称：黑金时代广场商务综合楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥砂浆试验项目：规格型号M30出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级成型日期2012.02.19生产厂名供应商名样品编

8、号代表部位（层次、轴线）负一层梁板五区段样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省第六工程有限公司电话：检测单位：　湖南省建设工程质量检测中心电话：取样说明：标养试块监理（建设）项目部（章）年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书