小学生行为习惯调查表.doc

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1、小学生行为习惯现状调查问卷（一至三年级）一、孩子及父母基本情况：班级：                   姓名：                性别：                父亲工作及单位：                 母亲工作及单位：                     是否独生子女：            若不是有兄妹          人主要随               （父母、爷爷奶奶、外公外婆、其它亲人）生活二、孩子行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“√”或在横线上填写）1．孩子的身体素质好（ ）      一般（

2、 ）        差（ ）2．孩子每天早睡早起吗？每天自觉早睡早起（ ）周末或放假不是（ ） 需要时时提醒督促（ ）3．孩子喜欢锻炼并乐意参加户外活动吗？喜欢（     ）   有时喜欢（     ）      不喜欢（    ）4．喜欢的户外活动主要有：                                 5．孩子每天的户外活动时间大致为1小时以上（ ） 1小时左右（ ）   半小时左右（ ）很少出去（   ）6．孩子在家是否合理饮食，不挑食，不偏食？合理饮食（ ）        一般不挑食（ ）       很挑食（ ）7．孩子每天的零花钱在

3、（不含交通费）一般不给零花钱（ ）   1元以内（ ）   2元以内（   ）   2元以上（ ）8．孩子自己的事自己做吗？（如洗脸、穿衣、吃饭、梳头、刷牙等）完全自己做（   ）      自己做一些（   ）      大部分家长帮着做（ ）9.孩子能自己收拾玩具、整理自己的房间能（ ）      有时能（   ）      不能（ ）10．孩子能够做到自己整理书包，准备学习用品吗？每天都是自己做（ ）    大多数时候能（ ）   有时能（   ）   从不会（   ）11.孩子自己能做到“三勤”（勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲），讲究个人卫生吗？常能做到（ 

4、）     有时能做到（   ）     很难做到（   ）12．孩子参与家务劳动情况积极参与（   ）   有时参与（   ） 不放心让孩子参与（   ） 不愿参与（ ）13．在与人交往谈话或有客人到来时，孩子是否能做到礼貌待人，不说脏话，说话文明？能（   ）   大多数时候能做到（   ）   很少时候做到（   ）不能做到（ ）14．家里有好吃的，孩子会怎样做？主动先请长辈或弟妹吃（   ）   和大家一起吃（   ）     自己一人吃（   ）15．孩子上学、放学或出去玩时给家里人打招呼吗？经常打招呼（   ）     有时会打招呼（   ）   

5、从不打招呼（ ）16．当孩子遇到困难时或看到新奇现象时喜欢思考或观察吗？喜欢（   ）   有时喜欢（   ）     不喜欢（   ）17．孩子喜欢主动与家长谈自己的学习和学校的事吗？很喜欢说（    ）   受表扬时说（   ） 受欺负时说（   ） 从不说（   ）18．当孩子犯了错误，家长教育时孩子的表现乐于接受，主动认错（   ） 找借口开脱（   ）      不理睬（    ）19．孩子的伙伴多（   ）     有一些（   ）      很少或没有（   ）20．孩子在公共场所是否能做到遵守公共秩序？能（   ）       有时能有时不能（

6、   ）     不能（   ）21．孩子喜欢在墙壁或桌椅等东西上乱涂乱画，有意损坏公共设施吗？从不（    ）    有时会（    ）      经常这样做（    ）22．孩子在家里或路上、街上乱扔果皮纸屑吗？从不乱扔（   ）     大多数时候不（    ）     常乱扔（    ）23．孩子自我保护意识强吗？强（   ）       一般（   ）    没有（    ）24．孩子过马路时都是走斑马线（   ）      有时走斑马线（   ）     想怎样走就怎样走（   ）25．孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业？能（    ）  

7、  需要家长督促（    ）     常敷衍了事（   ）26．孩子喜欢读课外书吗？很喜欢（    ）       不太喜欢（     ）      不喜欢（   ）27．孩子每天在家看书的时间在半小时以内（    ）       半小时以上（    ）     根本不看（     ）28．你们愿意和孩子一起读课外书吗，读过吗？愿意，也读过（ ）    愿意，但没试过（   ）     愿意，但不能做到（ ）29．孩子的书写习惯（如书写姿势、格式、卷面、专注程度等）好（   ）    一般（   ）     不好（   ）30．孩子喜欢观看的电视节目或课外书：

8、