临床路径推广难点分析

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1、影响县医院临床路径实施因素分析质控科李新初近年来，医疗卫生服务水平得到持续提高，各项高新技术不断开展；随之而来的是，医疗卫生费用迅猛上涨。如何有效利用现有资源，在控制医疗费用的同时规范医疗服务，保证质量，是目前卫生事业管理的热点问题。随着各种先进管理理念、方法的探索及尝试，临床路径管理开始逐渐在世界范围内实施并推广。   临床路径虽然是一种可以合理调配医疗资源、控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理方法，但在现阶段实际的推行过程仍然存在着来自医院管理、医务人员观念及社会的各种阻力。如何有效避免矛盾，成功推行临床路径管理，笔者就本院临床路径推广过程中的的实际，认为主要难点来源于以下几

2、个方面：影响临床路径推广的主要难点   疾病本身的不可预知性及患者的个体差异 一般来说，外科疾病由于主要以手术治疗为主，治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，尤其是择期手术者。以我院声带息肉病种为例，平均住院日及总费用分别从开展路径管理前的8.14天、5013元降低到5.73天、4500元，取得了明显的效益。   内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症较多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度相对较大。   另根据相关资料显示：素有现代疾病第2杀手之称的糖尿病目前在我国患者达2500万名，其中合并高血压约1200万名，合并脑卒中约500万名，合并冠心病600万名，

3、双目失明约45万名，尿毒症约50万名。如此高发且错综复杂的并发症、合并症，无疑大大增加了路径设定的难度及变异系数。降低路径进入标准，则降低了路径的同一性，为以后的变异分析带来困难；精确路径进入标准，则增加变异例数，相当部分患者不能严格按照路径标准进行治疗。   目前，我院正尝试为内科系统病种设置临床路径，根据疾病的轻重复杂程度、紧急情况及合并症种类等制定不同路径或者分阶段制定路径在一定程度上可能使复杂病情路径简单化。如糖尿病，单纯性糖尿病患者多以检查并发症或者血糖调节为主，可设定必需的检查内容，并根据检查内容设定检查阶段路径；对合并不同并发症的糖尿病患者或者病情危重情况不同的患者可设

4、计不同的治疗目标及治疗路径，如糖尿病合并眼病、糖尿病合并足病及糖尿病酮症酸中毒等可分别制定治疗路径实施。又如慢性肾功能不全，仅设定入院到血透开始的一段路径，最终也能规范治疗，达到降低平均住院日及医疗费用的目的。   政策上的影响  虽然国内医疗卫生改革的转向要求医院尽可能降低医疗费用，但是国内现行的医疗服务性收费相对滞后。根据相关资料显示，国外医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3，而国内的技术服务比例只有3%～5%。临床路径推广的主要目的之一就是为广大患者提供高品质的医疗服务，其主要前提就是如何体现服务的价值。其次，医疗卫生制度尚未建立起一套完善的按照单病种或手术付费的机

5、制，如何把临床路径带来的优势转化为对社会、对患者服务、收费的承诺，是目前临床路径推广的一个薄弱环节。再者，其他的一些有关法律、法规也一定程度上影响了临床路径的推行。例如目前实行的举证倒置，在保护患者权益的同时，对路径制定也产生一定影响，医生在制定治疗路径的同时从保留诊治证据出发，不得不增加某些并非必需的检查项目，提高了诊疗费用，典型的就有头痛、头昏常规头颅CT检查；另外医保政策的监督管理机制不完善，使相当部分患者为规避医疗费用的自负部分不必住院的要求住院、可以出院的拒绝出院甚至自行选择检查方式或治疗药物等等，都一定程度上影响临床路径管理的开展。   患方及其他社会因素   临床路径的

6、开展，必须患方的参与，而由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确认识、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，从而出现不遵医嘱行为，偏离路径。例如达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院、自行要求使用某种药物或拒绝使用某种药物、对手术或药物治疗的方式迟疑不决等都势必影响治疗按预定路径执行。另外，宗教信仰或迷信思想也影响着路径的实施。例如民间风俗每月初一、十五或初七、十七、二十七等日子就不适宜出院；为追求好日子、好时辰，相当部分产妇或家属选择剖腹产并要求在规定时间内完成，不但本身背离路径，而且影响相关科室或医务人员的工作安排。如何建立临床路径患方版本，开启医患沟通新平台

7、，通过科学观的宣教及服务、质量的承诺，使医患达成共识，成功执行路径的关键所在。   医院在组织管理、协调方面的因素    临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这是对医院的整体组织管理能力的全面考验。在管理方面，笔者认为影响临床路径推广的难点主要来自几个方面：限制临床路径推广的管理因素    首先是认识与沟通问题。在临床路径的组织推广过程中，由于教育、沟通不到位，使医务人员对临床路径的认识不够深入、细致，从而出现各种问题：   1.临床路径开展缺