慢病健康管理方案2012.doc

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1、大孤山卫生院2012年中医药服务慢病健康管理方案为不断提升我院中医医疗服务水平，改善居民的就医条件，结合我院实际，制定本工作方案。一、工作目标针对辖区常见病、多发病和诊断明确的慢性病，应用中医药方法和适宜技术开展连续性的诊断、治疗、护理，满足社区居民对中医医疗服务的需求。二、基本原则（一）以辖区常见病、多发病和诊断明确的慢性病为主；（二）以病人为中心，以家庭为单位，开展慢性病中医药防治；（三）突出中医药特色，积极应用中医药适宜技术；（四）建立卫生室卫生服务机构和上级医院分工合理、密切协作的中医合作机制。三

2、、内容与方法（一）中医药常见病证1．内科常见病证：外感发热、咳嗽（上呼吸道感染）、哮病（哮喘）、头痛、胸痹（冠状动脉粥样硬化）、胃脘痛症（慢性胃炎、功能性消化不良、消化道溃疡）、泄泻（肠易激综合症为主型）、便秘、痹证（骨关节炎）、眩晕（椎—基底动脉供血不足、高血压病等）、消渴病（糖尿病）、中风病（脑出血、脑梗死）、淋证（尿路感染）、郁病（抑郁症）、不寐（失眠）、面瘫（面神经麻痹）、耳鸣、耳聋等；1．外科与骨伤科常见病证：肩凝（肩周围关节炎）、腰痛（腰椎间盘突出症）、坐骨神经痛、溃疡、疖肿、颈痹病（颈椎病）

3、、乳痈（乳腺炎）、痔疮以及膝关节骨性关节炎、软组织损伤、骨痿（骨质疏松症）等；2．妇科常见病证：经行头痛、绝经前后诸证（更年期综合症）、痛经、乳汁不行、带下病、不孕症等；3．儿科常见病证：哮病（哮喘）、肺炎喘嗽（肺炎/支气管肺炎/支原体肺炎）、小儿泄泻、反复感冒（反复呼吸道感染）等；4．皮肤科常见病证：银屑病、白癜风、湿疹、痤疮、带状泡症、鹅掌风、脚湿气、隐疹、痱子、疥疮、冻疮、油风等；5．眼科与耳鼻喉科常见病证：消渴目病（糖尿病视网膜病变）、白涩症（干眼）、视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）、慢喉喑病（慢性

4、喉炎）、乳蛾病（扁桃体炎）、鼻鼽病（变态反应性鼻炎）、暴聋病（突发性耳聋）；6．传染病常见病证：时疫感冒（流行性感冒）、肝瘟、肝着、瘟黄（病毒性肝炎）、肺痨（肺结核）、痢疾等。（一）慢性病中医药防治针对眩晕（高血压病）、消渴病（糖尿病）、中风病（脑卒中）、痴呆、骨痿（骨质疏松症）、咳嗽、肺胀病（慢性支气管炎）等社区常见慢性病患者制定个性化的中医防治一体化方案，采取中医防治菜单式服务，包括病因病机、诊断要点、预防和行为干预、中医辨证治疗、中医药适宜技术应用、中医药养生保健、家庭护理等。（二）家庭中医药服务针

5、对患慢性病需连续治疗的卧床或高龄老人以及有特殊需求的患者，可上门提供针灸、推拿、刮痧、拔罐、敷贴、熏洗、湿敷、药熨、敷脐、穴位注射、吹鼻、耳穴压豆、雾化吸入、送药上门等中医药治疗服务。（一）中医护理在辨证施护的基础上，开展慢性病、心里、母婴、临终护理和护理咨询指导以及家庭护理等专项中医护理服务。一、建立与上级中医院协作关系通过与上级中医院建立协作关系，建立和完善集业务指导、技术支持、人才培养、双向转诊、科研合作等分工合理、协作密切的中医药服务工作的长效机制，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医

6、格局，逐步提高社区中医药服务质量和管理水平。（一）双向转诊1．制定双向转诊的实施方案，明确双向转诊原则、流程、标准、优惠措施、双方权利义务以及双向转诊工作制度等；2．建立快递转诊绿色通道，简便就医流程，提供优惠服务，部分医学检查结论上级医院与社区卫生服务机构互认，时限双向转诊无缝式连接；3．经上级医院诊断治疗后，适合在我院卫生服务机构继续治疗的患者，持后续治疗意见及时转回卫生室卫生服务机构。（二）技术指导1．定期到我院辖区卫生室出诊，同时对卫生室中医药人员进行宣教；2、辖区义诊：医院派员定期到辖区指导开展

7、大型义诊、养生保健、针推康复、中医中药疾病预防等咨询活动；3、技术推广：定期组织辖区卫生室人员开展业务讲座、技术操作示范，推广中医药适宜技术的应用。一、其它（一）建立健全社区中医医疗质量和医疗安全制度，切实加以执行，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗安全隐患；（二）通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进中医医疗质量。大孤山卫生院2012.01.10