医疗保险政策.doc

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1、定点医疗机构管理处职责一、根据我市医疗保险定点机构发展情况，确定定点范围，并报行政部门向社会公布。二、负责对新增定点医疗机构进行医疗保险政策和建立“三大目录”数据库的培训与验收。三、根据上年度定点单位协议执行情况，征求定点医疗机构和有关处室意见，修订协议内容。四、负责协议中相关指标的测算，进行指标的系统维护。五、负责与医疗、工伤和生育保险的定点医疗机构和定点零售药店进行商谈，在达成一致前提下签订协议。六、负责组织对定点医疗机构定岗医师日常管理，制定考核标准，督促医疗机构进行考核。七、负责对“三大目录”数据库的信息维护和管理。八、负责异地人员选

2、择定点就医的登记备案。关于基本医疗保险（一）医疗保险和基本医疗保险的含义1、医疗保险医疗保险是为补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。2、基本医疗保险基本医疗保险是由国家立法强制实施的、保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。基本医疗保险包括基本用药、基本诊疗项目、基本医疗服务等。通俗地说就是“六个基本”，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本材料、基本服务和基本收费。（二）医疗保险的主要任务和原则城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力

3、，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险统筹基金：基本医疗保险统筹基金是用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金的支付范围：统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病

4、中的一定比例的医疗费用。医保个人账户：个人账户是根据基本医疗保险政策而设立的、专门用于存储参保人缴纳的医疗保险费和用人单位缴费中按一定比例划入的资金，记录医疗消费情况的专用账户。个人账户金的支付范围：个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。（三）我市城镇基本医疗保险政策框架1、筹资政策2、待遇保障政策起付标准:•统筹基金现行住院起付标准，一、二、三级医疗机构分别是400元、700元和1000元，门诊规定病种为400元，参保人在社区卫生服务机构就医，不再负担门诊规定病种的

5、起付标准。3、就医管理与监督制度4、费用给付结算制度5、基金监管制度6、城镇基本医疗保险信息化建设在医疗保险制度实施中医院的责任（一）将各项规章制度落到实处一是认真贯彻国家、省、市医疗保险政策规定。二是建立医疗保险管理组织，提供基本医疗服务。三是公开服务内容，设置医保专门窗口。四是严格执行首诊负责制和因病施治原则。五是参保人发生医疗事故及时汇报。六是参保人就医审查核对社会保障卡或《医保卡》及相关身份证明，进行身份识别。七是参保人提供符合基本医疗服务范围的普通病房床位。严格掌握入出院标准。八是变更项目必须履行手续。九是正确引导参保职工按照“基本

6、医保保基本”的原则合理就医。（二）严格执行各项业务流程和规定1、门诊就医流程：•医保卡挂号—建立门诊病历—经治医师诊疗—社保卡或现金缴费—医保卡或现金取药2、住院就医流程：住院登记—收取押金—告知明细费用—出院结算—出院带药3、就医购药有关规定4、参保人就医有关规定（三）医疗保险中的医保医师管理工作1、严格准入标准，抓好源头管理（即事前管理）（1）提高认识，加强领导，成立专门管理机构。（2）设立医保医师准入标准，认真做好资格审核和申报确认工作。（3）加强定岗前培训工作，坚持先考核后定岗原则。2、建章立制，完善医保医师的日常管理考核体系（即事中

7、管理）3、健全和完善各项配套管理制度，严格违规处理办法，建立定岗医师退出机制（即事后管理）4、建立医保医师信用档案，完善监督机制《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决类，有五项：一是未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。二是为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。•三是违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费列入医疗保险基金支付。四是将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。五是以患者治疗为名开具药品、诊疗项

8、目，串通兑换现金和其它物品谋取私利，获取非法利益。在医疗保险制度实施中经办部门的责任总体上说，经办机构在医保制度执行中的责任就是基本医疗保险“三、二、一”管理及协议