中国100年英才培养计划报名表.doc

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1、中国100青年英才培养计划报名表基本情况姓名性别民族2寸彩色近照出生年月日身份证号家庭电话本人手机E-mail通讯地址邮编就读学校就读年级学院（专业）（大学生填）父亲姓名父亲联系方式父亲工作单位母亲姓名母亲联系方式母亲工作单位近两年担任社会工作情况由／至（年／月）活动名称活动规模（国际／国内／跨校／校内）担任职务获奖情况（按顺时序列出）日期奖项名称颁发机构近两年志愿服务经历日期服务项目服务时数组织机构组织／参与申请人认为需要补充的资料：声明书在签署本表格同时，本人确认：1.本表格及随附文件所提供的资料均正确无误，并无缺漏；2.若成功获选，将承诺全力参与中国100青年英才培养计划的学习、

2、考察活动，达到课程要求；3.若成功获选，将承诺愿意竭尽所能，服务社会；4.同意将以上个人资料用作中国100青年英才俱乐部的联络及通讯。申请人签名：年月日学校推荐意见（学校集体报名填写）推荐人姓名推荐人职务联系方式联系地址邮编推荐理由盖章家长意见（个人自荐报名填写）同意并支持参加中国100青年英才培养计划所有学习和社会活动。家长签名：年月日